Hoppa till innehåll
Region Kalmar Läns Logotyp
Lex Maria 2023-05-02

Lex Maria-anmälan efter missad hjärtinfarkt

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en hjärtinfarkt missats vid tre EKG-undersökningar.

Fallet gäller en patient i 60-årsåldern som sökte sig till medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus med uttalad buksmärta. Genomförd diagnostik visade på ett akut operationsbehov.

Ett EKG som togs visade vid vårdtillfället tydliga tecken på en samtidigt pågående hjärtinfarkt. EKG tolkades felaktigt och förändringarna rapporterades inte vid förflyttning för operation till Länssjukhuset i Kalmar. I samband med operationsförberedelser på länssjukhuset uppmärksammades inte EKG-förändringarna.

De kommande två månaderna sökte sig patienten vid två tillfällen med olika besvär till medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus. Båda gångar kontrollerades EKG men vid inget av tillfällena upptäcktes de tydliga tecknen på en nyligen genomgången hjärtinfarkt.

En månad senare transporterades patienten efter hjärtstopp till medicinakuten på Oskarshamns sjukhus. Patienten flyttades för intensivvård till länssjukhuset men avled kort därefter.

Vid tre tillfällen har först en pågående infarkt och senare tillstånd efter nyligen genomgången infarkt inte upptäckts och därmed varken adekvat utretts eller behandlats.

Händelsen har föranlett en gemensam händelseanalys mellan Oskarshamns sjukhus och Länssjukhuset i Kalmar.

Handläggningen på medicinkliniken vid Oskarshamns sjukhus samt på Länssjukhuset i Kalmar har utsatt patienten för en allvarlig vårdskada och anmäls enligt lex Maria.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 2 maj 2023 Lämna synpunkter på innehållet