Lex Maria 2019-04-30

Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient avlidit i hjärtsjukdom kort efter besök på hälsocentral.

Fallet gäller en 76-årig man som fick tilltagande besvär med andfåddhet och tryck i bröstet vid lätt ansträngning. Det fanns en känd hjärtsjukdom som tidigare hade behandlats med kranskärlsingrepp vid ett par tillfällen flera år tidigare.

Vid besöket hos läkare på hälsocentralen under eftermiddagen hördes tecken till vätska i lungorna och blodtrycket uppmättes lågt. Misstanke fanns om kärlkramp och hjärtsvikt. Ett blodprov togs och patienten fick rekommendation att använda nitroglycerin och att vid försämring ringa efter ambulans. Senare på kvällen försämrades patienten och under natten larmades ambulans. Det var då en svår hjärtsvikt och efter ankomsten till sjukhus fick patienten hjärtstopp och kunde inte återupplivas.

Sjukdomshistorien och avvikelserna vid undersökningen på hälsocentralen borde ha föranlett en mer noggrann undersökning med EKG och mätning av syrehalten. Vid känd kranskärlssjukdom med lättutlösta symtom och avvikande undersökningsfynd fanns starka skäl att överväga akut utredning på sjukhus. Det skulle ha gett större möjlighet för adekvat övervakning och tidigare insatt behandling. Avsteg från en mer rekommenderad handläggning har i detta fall medfört allvarlig vårdskada.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 30 april 2019 Lämna synpunkter på innehållet