Lex Maria-anmälan efter att barn avled vid förlossning
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan ett barn avlidit under förlossning.
När förlossningen sattes igång bedömdes förloppet i huvudsak vara normalt, men när hjärtljudet på barnet skulle kontrolleras fanns ingen hjärtaktivitet. Misstanke föreligger att övervakningsutrustningen tidigare hade registrerat mammans puls.
Barnet konstateras sedan ha avlidit under förlossningen.
– En mycket tragisk händelse för alla inblandade. Det är väldigt sällan som det inträffar och vi tar det på stort allvar. Normalt utreder vi internt men här har vi även tagit hjälp av extern expertis, säger chefläkaren Gunhild Nordesjö Haglund.
Händelsen har noggrant utretts såväl internt som med hjälp av extern expertis och åtgärder har vidtagits för att minska risken för upprepning.
– Vi har sett att vissa rutiner måste skärpas och det har vi nu gjort.
Gunhild Nordesjö Haglund
Chefläkare Länssjukhuset i Kalmar
gunhild.nordesjohaglund@regionkalmar.se 010-358 03 97Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.