Lex Maria 2019-02-13

Lex Maria-anmälan efter otillräcklig behandling

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria då en tumörspridning kunde ha undvikits genom en utvidgad operation.

Fallet gäller en 57-årig kvinna som opererades för en pigmenterad hudförändring på vänstra benet. Förändringen hade ett misstänkt utseende och togs därför bort med ganska stor marginal till frisk vävnad. Enligt den mikroskopiska undersökningen rörde det sig om ett melanom som var radikalt bortopererat. Patienten fick av läkaren besked om att det rörde sig om en ofarlig hudcancer. Ett par år senare har patienten fått en förstorad lymfkörtel i vänster ljumske som visat röra sig om en dottertumör av melanom.

När det kom besked om melanom vid den första operationen borde en utvidgad kirurgisk operation ha följt. Om så skett kunde möjligen spridning ha förhindrats. Händelsen bedöms ha medfört allvarlig vårdskada genom att den första operationen inte har följts av vedertagen utvidgad kirurgisk behandling.

 

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 13 februari 2019 Lämna synpunkter på innehållet