Lex Maria 2021-12-23

Lex Maria-anmälan efter ett dödsfall

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria då otillräcklig utredning kan ha lett till dödsfall.

En man i 60-årsåldern vårdades med anledning av nedsatt allmäntillstånd. Proverna påvisade en uttalad blodbrist. Patienten skrevs ut från sjukhuset utan att orsaken till blodbristen klarlagts. Patienten hittades sedan död två dagar efter utskrivning i sitt hem. Sannolikt bidrog blodbristen till dödsfallet.

Utredning visar att blodbristen utretts i otillräcklig omfattning samt att rutiner för utskrivning inte har följts.

Åtgärder har vidtagits för att förhindra upprepning av händelsen.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 23 december 2021 Lämna synpunkter på innehållet