Lex Maria-anmälan efter missad höftfraktur
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd diagnos.
En äldre kvinna sökte vård efter att ha fallit men då man i det läget inte misstänkte några skelettskador fick hon åka hem igen. Sex veckor senare återkom kvinnan då hon hade problem att gå. Röntgen visade dock ingen fraktur. Ytterligare tre veckor senare hade kvinnan fått ont i magen, en röntgenundersökning av buken genomfördes och efter en upprepande röntgen sju dagar senare konstaterades en höftfraktur. Det visade sig att frakturen hade varit synlig även vid den tidigare undersökningen.
Kvinnans diagnos har därmed fördröjts vilket orsakat onödigt lidande. Under vårdtiden uppstod även ett trycksår vilket gjorde att operationen fick skjutas upp.
En grundlig genomgång av händelseförloppet har skett och åtgärder har vidtagits för att minska risken för upprepning.
Gunhild Nordesjö Haglund
Chefläkare Länssjukhuset i Kalmar
gunhild.nordesjohaglund@regionkalmar.se 010-358 03 97Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.