Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos
Chefläkare Charlotte Joborn inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad cancerdiagnos.
Fallet gäller en 78-årig man som sökte till sin hälsocentral för långvariga urinvägsbesvär. Initialt behandlades en urinvägsinfektion, och när besvären återkom tolkades dessa som ny infektion, trots avsaknad av bakterier i urinodling. Efter fem månaders återkommande besvär och blod i urinen, skickades remiss för undersökning av urinblåsan (cystoskopi), vilken visade urinblåsecancer.
Handläggningen har medfört en försenad diagnos av urinblåsecancer med cirka tre månader, vilket medfört en utveckling av cancersjukdomen och sämre möjlighet till behandling samt risk för komplikationer.
Händelsen har resulterat i ändrade rutiner för uppföljning av patienter med urinvägsbesvär vid hälsocentralen.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.