Lex Maria 2019-10-14

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd diagnos och behandling.

Fallet gäller en 64-årig kvinna som behandlades på en hälsocentral för en varböld på överarmen. Bölden var i anslutning till ett ärr efter en operation några år tidigare när ett benbrott hade stabiliserats med metallplatta.

Efter att varbölden öppnats gavs antibiotikabehandling. Viss sårläkning följde men ingen full läkning utan såret fortsatte att vätska och en lång tid följde av såromläggningar innan ortoped konsulterades. Vid den följande operationen avlägsnandes metallplattan och det sågs en utbredd varhärd i överarmen. Efter operationen läkte armen snabbt.

Genom närhet till ett operationsområde med främmande material fanns möjlighet att misstänka en djup infektion och att rådfråga ortoped i ett tidigare skede när såret inte läkte. Genom dröjsmålet har patienten haft obehag av såret och behövt upprepade såromläggningar. Det har även funnits risk för infektion i skelettet eller spridning till blodbanan. Någon sådan har dock inte inträffat i händelsen.

Efter händelsen har verksamheten utarbetat en rutin för hur svårläkta sår ska bedömas och behandlas som ska förmedlas till andra vårdenheter för lärdom.

 

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 14 oktober 2019 Lämna synpunkter på innehållet