Lex Maria 2019-12-16

Lex Maria-anmälan efter missad hjärtinfarkt

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltning har gjort en anmälan enligt lex Maria efter missad hjärtinfarkt.

Fallet gäller en 67-årig man som sökte sin hälsocentral för nytillkommen bröstsmärta som hade kommit vid måttlig ansträngning. Vid undersökningen var patienten välmående och inga avvikelser påvisades i kroppsundersökningen. EKG visade dock tydliga förändringar som pekade mot akut hjärtinfarkt även om tolkningen försvårades av att ett tidigare EKG hade vissa förändringar.

Läkaren planerade utifrån det en utredning under följande vecka. Patienten försämrades och inkom samma kväll till akutmottagningen med ambulans för behandling och utredning. Efterförloppet har varit okomplicerat.

Genom att symtomen var nytillkomna och lättutlösta borde patienten ha remitterats direkt till sjukhus när EKG var tydligt avvikande. En risksituation har funnits för allvarliga komplikationer av hjärtinfarkten utan beredskap till akuta vårdinsatser.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 25 juni 2020 Lämna synpunkter på innehållet