Lex Maria 2019-10-25

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd diagnos av en axelskada.

Fallet gäller en 66-årig kvinna som efter ett fall skadat axeln och sökte vård på hälsocentralen. Vid undersökningen noterades att rörelseförmåga i axeln var inskränkt men inga tecken på skelettskada upptäcktes.

Patienten hänvisades till sjukgymnast som hon besökte efter ytterligare några dagar. Vid den undersökningen remitterades patienten vidare till ortoped för bedömning. Inför besöket på ortopedmottagningen ordnades med röntgenundersökning som utfördes tre veckor efter den första vårdkontakten. Det sågs där att axeln var ur led.

Av beskrivning från patienten och av de undersökningar som varit hade sannolikt axeln varit ut led hela tiden sedan skadetillfället. Vid behandling under narkos kunde axeln föras i rätt läge. Rörligheten har efterhand förbättrats genom rehabilitering och träning.

Undersökningsfynden borde ha föranlett röntgen tidigt i förloppet. Genom fördröjning har korrekt behandling dröjt och medfört risk för bestående men.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 25 oktober 2019 Lämna synpunkter på innehållet