Lex Maria-anmälan efter att patient avlidit
Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter att en patient avlidit.
Fallet rör en patient i 70-årsåldern som sökte vård för plötsliga andningssvårigheter. Undersökningen visade en pågående lunginflammation. EKG-förändringar tolkades inte som hjärtinfarkt, vilket det borde ha gjort.
En vecka senare sökte patienten för fortsatt andfåddhet. EKG visade tydliga tecken på nyligen genomgången hjärtinfarkt, men verkar inte ha utvärderats. Drygt en månad senare sökte patienten hjälp på nytt och då upptäcktes en utbredd hjärtmuskelskada till följd av den diagnostiserade hjärtinfarkten vid patientens första kontakt med vården. Patienten avled några dagar senare.
Handläggningen har utsatt patienten för en allvarlig vårdskada och kan ha bidragit till patientens död.
Mer information
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.