Lex Maria 2022-07-15

Lex Maria-anmälan efter fördröjd behandling

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd diagnostik och behandling.

Fallet gäller en patient i 70-årsåldern som efter upprepade TIA-attacker i form av högersidig svaghet sökte medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus.

En CT-undersökning av hjärnan genomfördes för att utesluta en akut stroke och patienten skickades hem för utredning av patientens halskärl med ultraljud vid ett senare tillfälle.

Undersökningen med ultraljud gjordes tre månader senare och visade en tät förträngning i patientens halspulsåder på vänster sida och det planerades för en uppföljning via medicinmottagning. Något som aldrig genomfördes.

Drygt ett år senare sökte sig patienten med ytterligare upprepade TIA-attacker i form av högersidig svaghet till vården igen och remiss till ultraljud av patientens halskärl utfärdades igen.

Vid undersökning upptäckte man den här gången inte några tecken på en tät förträngning och det planerades för en utredning med skiktröntgen.

En månad senare utfördes undersökningen som visade på en tät förträngning i patientens vänstra halspulsåder men remiss till kärlkirurgin för bedömning utfärdades med ytterligare två veckors tidsfördröjning. Patienten opererades sedan framgångsrikt.

Handläggningen har ett flertal gånger och under en lång tidsperiod utsatt patienten för stora risker för en allvarlig stroke och anmäls därför enligt lex Maria.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 15 juli 2022 Lämna synpunkter på innehållet