Lex Maria-anmälan en försenad diagnos
Chefläkare Inger Landgren, inom primärvårdsförvaltningen, har gjort en anmälan enligt lex Maria då en kvarstående knöl i ett bröst inte utreddes skyndsamt.
Under ett vårdbesök visade en patient i 65-årsåldern upp en knöl i anslutning till bröstet. Denna undersöktes noggrant och bedömes vara godartad. Fyra månader senare ringde patienten tillbaka då knölen fanns kvar, men fick besked via sköterskan att läkaren inte såg någon anledning till vidare utredning. Tre månader senare gjordes en mammografi som visade på bröstcancer.
Då telefonkontakten inte är dokumenterad går det inte att bedöma varför patienten inte fick en tid för ny bedömning. Troligtvis handlar det om ett missförstånd i kommunikationen mellan sköterska och läkare.
Åtgärder är vidtagna och rutinen för dokumentation är aktualiserad för att minimera risken för upprepning.
Mer information
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.