Lex Maria-anmälan efter ett dödsfall
Chefläkare Elmar Keppel, vid Oskarshamns sjukhus, har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient avlidit.
En patient i 70-årsåldern insjuknande med plötslig buksmärta, blev medvetslös och ambulans tillkallades. Under transport till medicinakuten fick patienten hjärtstopp men återupplivades.
Kommunikationsbrister, otydliga rutiner, material- och kompetensbrist ledde till en tidsfördröjning på mer än två timmar innan man upptäckte att patientens stora kroppspulsåder hade brustit.
Patienten transporterades till Länssjukhuset i Kalmar men avled under operationen.
Det är inte möjligt att bedöma i vilken utsträckning de ovan nämnda faktorerna har bidragit till patientens död. En omfattande händelseanalys har genomförts och inblandade aktörer arbetar med att vidta åtgärder.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.