Lex Maria-anmälan efter att patient utsatts för infektion
Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter att en patient utsatts för en allvarlig infektion.
En patient i 80-årsåldern vårdades på grund av en akut försämrad kronisk grundsjukdom. I samband med behandlingen fick patienten en tunn kateter som ger tillgång till blodbanan. Katetern behöver kontrolleras regelbundet för att upptäcka tecken på möjlig infektion och behöver normalt bytas efter högst tre dagar. Kontroller enligt rutin utfördes inte och katetern byttes först efter fyra dagar. Samma dag utvecklade patienten infektionssymtom. Utredningen visade bland annat på en blodförgiftning som även drabbade en av patientens hjärtklaffar.
I samband med behandling av infektionen fick patienten, trots varningar i patientens journal, vissa antibiotika. Patientens tillstånd försämrades tillfälligt men det är inte möjligt att bedöma om försämringen berodde på patientens infektion eller behandling med nämnda läkemedel.
Handläggning har utsatt patienten för en allvarlig infektion, onödigt lidande samt risk för allvarliga komplikationer.
Mer information
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.