Lex Maria-anmälan efter en för hög läkemedelsdos
Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient fått en för hög läkemedelsdos.
En multisjuk man i 50-årsåldern vårdades på sjukhus med anledning av en svår infektion. Mannen ordinerades ett läkemedel men ingen hänsyn togs till pågående njurersättningsbehandling, vilket resulterade i en för hög dos. Misstaget upptäcktes efter två dagar och då justerades dosen. Det går inte att utesluta att de besvär patienten hade efter det åtminstone delvis berodde på den höga läkemedelsdosen.
Rutinerna avseende genomgång av läkemedel har skärpts för att minska risken för upprepning.
Gunhild Nordesjö Haglund
Chefläkare Länssjukhuset i Kalmar
gunhild.nordesjohaglund@regionkalmar.se 010-358 03 97Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.