Intresseanmälan

Arbetet med brukar-, patient- och närståendemedverkan sker i samverkan mellan regioner, kommuner och Kommunförbundet i Kalmar län.

Förnamn

Efternamn

Gatuadress

Postnummer

Ort

E-postadress

Telefonnummer

Födelseår (om du är under 18 år behövs samtycke från föräldrar/vårdnadshavare)

Jag har följande erfarenheter från hälso- och sjukvården och/eller omsorgen:

Dessa frågor/områden är jag intresserad av att medverka inom:

Jag har tidigare erfarenhet som:

Patient

Närstående

Brukare

Har du varit aktiv i någon brukar/patientorganisation eller annan ideell organisation?

Nej

Om ja, ange i vilken organisation

Här kan du ladda upp en bild på dig själv. Bilden ska vara i formatet jpg eller png och får max vara 3 MB.

Här kan du läsa om hur vi hanterar personuppgifter.

Jag accepterar

Honeypot captcha

(Formuläret behöver skickas in inom 45 minuter efter att du börjat fylla i det.)

Dela Facebook Linked in Till sidans topp