Långvarig smärta

Långvarig smärta är vanligt i befolkningen. Den traditionella medicinska modellen, med målet att behandla bort symptom, är ofta inte hjälpsam.

Personens uppmärksamhet blir kidnappad av målet att slippa känna smärta. Beteenderepertoaren begränsas på grund av rädsla att smärtan skadar kroppen. Undvikande av aktivitet och andra säkerhetsbeteenden med målet att minska och begränsa smärtan är således naturligt, men har istället motsatt effekt. Hjärnan formas efter hur vi beter oss och ger allt mer plats till smärtsignalerna då de uppfattas som farliga utifrån undvikandestrategierna. Man blir allt mer känslig för att känna – sensitiserad. Livet krymper.

Smärtprocessen

  • Mål och värderad riktning

    Smärtprocessen är en insats för att stärka den medicinska diagnostiken – "Vad är egentligen problemet?" Och erbjuda alternativa behandlingsinsatser till sjukskrivning, annan passivisering och användande av beroendeframkallande läkemedel.

    Målet är att bidra till ökad funktion och aktivitetsförmåga hos den som har smärta. Det inbegriper förutom kroppslig aktivering ett psykologiskt förhållningssätt med målet att träna upp förmågan att bli medveten om vad man kan påverka och ge plats för alla sorters upplevelser (öka acceptans). man kan påverka och ge plats för alla sorters upplevelser (öka acceptans).

    Värderad riktning

    Vi får en stund på jorden – vad ska vi ha den tiden till? När man har symptom och inte mår bra är det inte konstigt att man vill bli av med obehaget. I en del fall finns hjälpsamma behandlingar som kan ta bort symptomen, men i de flesta fall av långdragen smärta är inte lösningen medicinsk utan beteendemässig – och psykologisk.

    Det är av största vikt att sjukvården bidrar med kroppslig undersökning för att kunna hitta behandlingsbara tillstånd, men också för att kunna ge besked om att kroppen ska användas – även när den känns. Det finns inget mer ohälsobringande än fysisk inaktivering.

    Den värderade riktningen för såväl Smärtprocessen som för vården i stort är att bidra individens förmåga att leva och använda sig i sitt liv med de symptom som ingår. Att "det känns mer" är inte samma sak som att det sker något farligt i kroppen.

    Psykologiskt behöver vi bli medvetna om tankar, känslor och fight/flightimpulser OCH tillåta dem. Men vi ska inte styras av dem, utan vi ska fylla livet med det vi vill hinna med innan det är över.

  • Process för behandling av långvarig smärta
    Beskrivning av behandlingens olika faser.

    Se processen som bild 

  • Sjukskrivning och återgång i arbete

    Sverige har en Socialförsäkring som hjälper medborgarna ekonomiskt i olika utmanande livssituationer. En del i denna är sjukförsäkringen. När individen pga sjukdom inte kan arbeta och försörja sig själv, täcks en stor del av inkomstbortfallet via denna försäkring. Men för att sjukförsäkringen ska gälla ska det finnas sjukdom som påverkar förmågan att fungera och vara aktiv. Det finns många andra livssituationer som påverkar förmågan och motivationen till aktivitet, utan att det rör sig om sjukdom. Sådan situationer täcks inte av sjukförsäkringen och den ska inte användas i situationer som inte handlar om sjukdom.

    Att ha symptom är inte heller samma sak som att behöva sjukskrivas. Däremot ska symptom tas på allvar och sannolikt kan annan beteendeförändring än sjukskrivning behövas för att hälsan ska återtas.

    När läkaren har gjort sin medicinska bedömning och kommit fram till att det finns sjukdom, innebär inte det automatiskt att sjukskrivning är aktuellt. Sjukdomstillståndet ska också kräva avlastning från arbete för att förbättras eller läka. Detta är fr.a. en hälsofråga då det innebär stora nackdelar för hälsan att plockas bort från sitt arbete. Det ökar risken för att tappa dygnsrytm, hamna utanför gruppen, tappa kompetens, få försämrad ekonomi mm. Sjukskrivning ska alltså ses som en del av vård och behandling och tydligt behövas som en del i det medicinska läkningsförloppet.

    När läkare sjukskriver en längre period (mer än 2 veckor), ska det finnas en behandlingsplan inkluderande uppföljning, utvärdering, ny medicinsk bedömning och samspel med andra berörda parter inklusive arbetsgivare, så att alla kan bidra till att individens arbetsförmåga återtas, sk teamarbete.

    Mer information och stöd i sjukskrivningsarbetet 

  • Medicinering och utfasning av beroendeframkallande läkemedel

    Inom regionens process för förändrad handläggning av långvarig smärta, har vi riktningen att bidra till patientens ökade hälsa via ökad funktions- och aktivitetsnivå. Hälsa har stark koppling till att fylla livet med det som ger mening och har värde för den enskilde. När man gör det som är värdefullt mår man bättre. Vid långvarig smärta är det vanligt att uppmärksamheten kidnappas av smärtan och att man fastnar i beteenden som handlar om att bli av med smärtan. Det är inte konstigt och samtidigt är det sällan hjälpsamt. Kamp- och undvikandebeteenden förstärker istället smärtproblematiken, som blir värre över tid. Man kan säga att hjärnan ockuperas av smärtupplevelsen fast det inte finns något som går sönder i kroppen. Det kallas sensitisering. Läkemedel kan bli en del i kampen att slippa känna, men har biverkningar som över tid istället begränsar personen och bidrar till ökad smärta, underhållande av sensitiseringen och kognitiv påverkan.

    Regionen har i primärvården en arbetsgrupp, som ska bidra till ökad kunskap om smärtdiagnostik och läkemedel, indikation för behandling, användande av behandlingsplaner och kontinuitet i behandlingskontakterna. All förskrivning ska numera journalföras under en egen rubrik och det ska finnas en tydlig medicinsk indikation för att använda narkotiska preparat. Den som påbörjar förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska göra en behandlingsplan som även inkluderar när preparatet ska sättas ut. Eventuella receptförnyelser ska vara planerade och inte ske via telefonkontakter eller 1177.

    Långvarig smärta har ingen medicinsk långtidsindikation för narkotiska preparat, förutom i livets slutskede under palliativ behandling. Oreflekterad förskrivning utifrån patientens symptombeskrivning eller via önskan om receptförnyelse för att "tabletterna har tagit slut", behöver medvetandegöras, begränsas och avslutas via nedtrappning under stöd.

    Föreläsning om vård-orsakat läkemedelsberoende av Mats Rothman 

Teamdragning för Individuell Planering -TIP

  • Praktisk information

    Det finns möjlighet till fallgenomgång via Skype tillsammans med smärtläkare och/eller psykiater enligt följande;

    Patient med långvarig smärta där det initialt gjorts en samordning av insatser utan effekt eller patient som återkommer till hälsocentralen med förnyat önskemål om att "få hjälp".

    Möjlighet finns då att ta stöd i patientfallet av algolog Mats Karlsson och psykiater samt beteendeterapeut, Åsa Kadowaki. Ta mailkontakt med Åsa Kadowaki asa.kadowaki@regionkalmar.se eller Mats Karlsson mats@smartkliniken.se för bokning av Skype-möte. De professioner som är involverade i patientens rehabilitering ska delta på mötet.

Professioner

  • Arbetsterapeut

    Arbetsterapeuten utreder personens aktivitet och delaktighet i vardagen. Det kan handla om förmågan till att klara av och balansera vardagsaktiviteter och förmåga till aktivitetsutförande och anpassning i olika aktiviteter i relation till personen och den omgivande miljön. Arbetsterapeuten bedömer förmågor i relation till vardagen som helhet, arbete, arbetsplatskartläggning och utför funktionsbedömning (fysisk, psykisk eller kognitiv).

    Målet med arbetsterapeutiska interventioner är att personen utvecklar och använder strategier som möjliggör ett aktivt liv. Interventionerna kan rikta sig både mot personen och den omgivande miljö och ske individuellt och/eller i grupp. Exempelvis revidering och träning i att balansera vardagliga aktiviteter, aktivitetspacing, aktivitetsträning, arbetsplatsintervention, kognitivt stöd, medveten närvaro i aktivitet, praktisk ergonomi, ReDO® och funktionsträning.

  • Fysioterapeut

    Sjukgymnasten/Fysioterapeuten, SG/FT, bedömer och analyserar patientens smärta (nociceptiv, neuropatisk, nociplastisk), med fokus på eventuell rörelserädsla, katastroftankar, ångest och utifrån psykosociala resurser. Information ges till patienten i en beskrivning av skillnaden mellan akut och långvarig smärta. Syftet med informationen är att skapa möjlighet för patientens delaktighet i beteendeförändringen för att förstå och acceptera den generaliserade smärtan och sensitiseringen.

    ACT, Acceptance and Commitment Therapy är ett koncept som SG/FT använder för att ge patienten ett förhållningssätt att hantera obehagliga tankar, känslor och minnen och i och med det skapa förutsättningar för att höja funktionen, öka aktiviteten och kunna leva ett rikt och värdefullt liv. Att agera utifrån vad som är bra för individen på längre sikt och inte reagera direkt på smärtan är huvudbudskapet. Däri ligger också att uppmuntra till fysisk aktivitet, individanpassa aktiviteter efter patientens förmåga och göra patienten uppmärksam på dom goda effekterna av fysisk aktivering.

    Medveten närvaro är en del av smärthanteringen och kan utövas genom t ex mindfulness, basal kroppskännedom och medicinsk yoga. SG/FT insatser avser också att skapa möjligheter för patienten att bibehålla sin arbetsförmåga. Deltagande i avstämningsmöten och trepartsmöten tillsammans med patienten, övriga aktörer i vården och arbetsgivare, försäkringskassa och ev arbetsförmedling, blir där viktiga verktyg.

  • Läkare

    Läkare gör medicinska bedömningar av de symptom som patienten presenterar via sin berättelse, undersökningsfynd och eventuell utredning samt läkarens egna observationer. Läkaren bedömer vilken utredningsnivå som är rimlig för att kunna avgöra om symptomen kan kopplas till sjukdom. Läkaren behöver också sammanfatta för patienten vad man kommit fram till i sin bedömning och avstå utredningar som inte har medicinsk grund.

    Många av de symptom som föranleder besök i sjukvården, går inte att förklara med sjukdom. Läkare kan då undervisa om normala reaktioner i kroppen och psyket, samt vikten av att använda kroppen regelbundet även vid symptom. Passivisering och inaktivitet har stor negativ inverkan på hälsan. Det handlar om att individen kan få stöd att skapa balans mellan prestation och återhämtning.

    Läkarens primära uppdrag är att hitta sjukdom för att kunna behandla sådan enligt vetenskap och erfarenhet. Behandlingen kan t.ex. vara rökstopp, ökad fysisk aktivitet, medicinering eller sjukskrivning. Det är av största vikt att patienten deltar aktivt i sin behandling, då mycket av det som ordineras handlar om att förändra egna beteenden som kan gynna hälsan.

    Läkare ska också kunna bidra till patientens hälsa via kunskap om preventiva insatser för att minska utveckling av sjukdom. Detta kräver kunskap inom kommunikation-samspel då allians och motivation hos patienten, är av största vikt för att öka hälsobeteenden.

    Det man får av sin läkare är en medicinsk bedömning. Alla läkarens åtgärder ska gå att härleda till den bedömningen. Om åtgärder sätts in ska de följas upp – helst av den läkare som påbörjat åtgärden med tanke på vikten av kontinuitet både för behandling och relationen till patienten.

    Läkare behöver sammanfattningsvis behärska tre stora kunskapsområden; patologi – läran om sjukdomar och deras utveckling och behandling, salutogenes – läran om det som bidrar till hälsa, samt ha färdigheter i kommunikation.

  • Rehabiliteringskoordinator

    Hälso- och sjukvården ska (enligt lag) erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter för att främja deras återgång till, eller inträde i, arbetslivet.
    Rehabiliteringskoordinatorn stödjer de patienter som är sjukskrivna, utifrån patientens förutsättningar.

    Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatserna runt patienten och samverkar med vårdenheter och övriga verksamheter i hälso- och sjukvården.

    Rehabiliteringskoordinatorn samverkar externt och initierar tidig kontakt med arbetsgivare eller arbetsförmedling, om patienten ger sitt samtycke. Andra viktiga samarbetspartners är Försäkringskassan och kommunens socialtjänst.

  • Psykologisk behandling

    Psykologisk behandling innebär stöd till beteendeförändring. Om jag fortsätter att leva likadant kommer jag att må likadant. Vill jag må annorlunda – vad behöver jag då förändra? Jag behöver således investera både tid och energi för att långsiktigt må bättre. Psykoterapi innebär att få hjälp att bli medveten om känslor, tankar och automatiserade beteenden och se samband mellan hur jag lever och hur jag mår. Det innebär att jag måste ställa mig frågor som: "Vad saknar jag i livet, vad behöver jag träna upp och göra annorlunda för att komma närmare det som jag vill fylla mitt liv med?"

    Man kan gå i traditionell beteendeterapi som innebär exponering för sådant som man undvikit. Det går också att jobba med psykologiska färdigheter som medveten närvaro, acceptans för upplevelser (tankar, känslor, kroppsliga symtom) och att använda sin energi till det man vill vara engagerad i. Den typen av beteendeterapi sammanfattas i beteckningen ACT (acceptance and commitment therapy). Det är en psykoterapiform som fått allt mer evidens för behandling av olika psykiska problem och också för långvarig smärta. Psykologisk behandling kan ske i direktkontakt med en terapeut, men också genom internetbehandling eller biblioterapi (psykoterapi med stöd av en bok med text och uppgifter).

Kompetenshöjande insatser

  • Handledning

    Handledning, utbildning och/eller kollegial dialog för specialister och ST-läkare i Allmänmedicin 

    Med psykiater och KBT-psykoterapeut Åsa Kadowaki, ht-21

    Vi jobbar via Skype eller Zoom. Anmäl dig till den grupp (för deltagande vid samtliga tillfällen) du vill delta i så kommer det länkar. Om du har svåra ärenden som bör handläggas tvärprofessionellt kan du maila Åsa med önskemål om att hitta en tid för falldragning ("TIP": Teambaserad Individuell Planering)

    Handledningsgrupp för "nybörjare". Vi går igenom modellen för biopsykosocial kartläggning, grunderna i inlärningspsykologi (SORKK) och vikten av att avstå medikalisering. 9/9 13.30-16, 5/10 13.30-16, 10/11 8.30-11 samt 7/12 13.30-16

    Handledningsgrupp för "veteraner". Vi fortsätter med falldragningar utifrån ärenden som ni tar med er. Vi använder biopsykosociala kartläggningsmodellen, SORKK och diskuterar skillnaden mellan att behandla sjukdom och bidra till hälsa.
    15/9 8.30-11, 7/10 13.30-16, 16/11 8.30-11, 15/12 13.30-16

    Hälsoångest: "Tänk om jag är sjuk!" Vi använder boken med denna titel och jobbar oss igenom den vilket kommer innebära ökad kunskap inom beteendemedicin och hur du kan hjälpa dina patienter via förmåga att kartlägga problembeteenden och motivera till hjälpsamma, salutogena beteenden som alternativ. Du behöver inhandla boken själv, skriven av Hedman, Linde et al. Vi kommer träna praktiskt hur du undervisar patienten.
    14/9 8.30-11, 14/10 13.30-16, 11/11 8.30-11 samt 16/12 8.30-11

    Kommunikationsfärdigheter. Vi fördjupar oss i att kunna växla mellan olika samtalsbeteenden så som att styra samtalet, validera, förmedla en bedömning samt sunt självhävdande som samspelsmönster. Vi kommer rollspela.
    28/9 8.30-11, 26/10 13.30-16, 24/11 13.30-16 samt 15/12 8.30-11

    Psykoedukation är en av grunderna i beteendemedicin/beteendeterapi. Hur lär vi patienten förstå och hantera autonoma nervsystemets reaktioner? Vi kommer träna hur vi berättar om sympaticuspåslag, parasympaticusaktivering och medveten närvaro.15/9 13.30-16, 19/10 8.30-11, 16/11 13.30-16 samt 14/12 13.30-16

    Anmälan: asa.kadowaki@regionkalmar.se ange namn och den grupp du vill delta i

  • Utbildningsfilmer
  • Aktuella utbildningar

    Dr Mats Karlsson, specialist i allmänmedicin och smärtläkare

    FÖRELÄSER: Status/undersökningsteknik av patienter med besvär i rörelse-stödjeorganen för att tidigt i vårdkedjan identifiera patienter med, eller risk för att utveckla, långvarig, smärta. Teori/praktik för en medicinsk bedömning och skilja mellan nociceptiv, neuropatisk samt nociplastisk smärta. Patientfall, differentialdiagnos, utredningsgång, samverkan och förklaringsmodell diskuteras.
    Två tillfällen med teori via länk (Basenhetschef på respektive Hälsocentral förmedlar länken närmare utbildningstillfällena)

    Tillfälle 1: Fredagen den 17/9 kl. 08.00-09.30
    Tillfälle 2: Fredagen den 8/10 08.00-09.30
    Samt ett tredje tillfälle där vi träffas fysiskt och kombinerar teori/praktik. För att så många som möjligt ska kunna delta vid tredje tillfället kommer Mats att hålla den föreläsningen både torsdag em och fredag fm.
    Tillfälle 3: Torsdagen den 11/11 kl. 13.15-16.15
    Tillfälle 3: Fredagen 12/11 kl. 08.00-11.00.

    Det tredje tillfället genomförs på Repslagarhuset, bottenplanet i Samrehabs träningslokaler.

    Anmälan: irene.sjoberg@regionkalmar.se

    Inbjudan till Digital utbildning - Acceptance and Commitment Therapy

    Föreläsare: Psykolog Mats Dahlin och Psykiater Åsa Kadowaki som båda är leg. KBT-terapeuter/handledare och fysioterapeut Terese Hagman

    Utbildningen riktar sig till Dig som arbetar med medicinsk bedömning och rådgivning via telefon oavsett profession. Utbildningar i ACT har tidigare genomförts vid ett flertal tillfällen i Region Kalmar via den Kliniska processgruppen Smärta. ACT är en beteendeterapeutisk modell som syftar till att hjälpa människor att hitta adekvata verktyg för att kunna ta egenansvar och bidra till sitt eget välmående och sin hälsa. Dessa tre halvdagar, riktar sig till dig som gör medicinska bedömningar/rådgivning via telefon för att ge en fördjupad förståelse för ACT samt hur Du kan använda det i patientarbetet i din kliniska vardag. Utbildningen syftar till att tidigt identifiera/diagnostisera patienter med symtomdiagnoser såsom smärta, trötthet, stress, ångest och risk för långvarig smärta och skapa förutsättningar för ett mer strukturerat vårdförlopp.

    Halvdag 1: Under denna dag presenteras och fördjupas den teoretiska grunden till ACT samt anamnesupptagning i telefon.

    Halvdag 2: Har fokus på praktisk färdighetsträning och möjlighet att träna på hur man kan använda sig av grundläggande aspekter av ACT i sitt dagliga arbete, patientmötet i telefonen.

    Halvdag 3: Fortsättning med repetition/färdighetsträning i professionalism/medicinsk bedömning samt andningsträning.

    Utbildningen omfattar tre halvdagar, teori varvat med färdighetsträning och kommer att genomföras via Zoom-länk som kommer att skickas ut via mejl närmare startdatum.

    Utbildningsdatum/tider:

    Tillfälle 1: Tisdagen den 21/9 kl. 13.00-16.00

    Tillfälle 2: Tisdagen den 19/10 kl. 13.00-16.00

    Tillfälle 3: Tisdagen den 9/11 kl. 13.00-16.00

    Anmälan: gun.eek@regionkalmar.se Sista anmälningsdag är den 10/9 och anmälan för deltagande gäller samtliga tillfällen. Eventuella frågor angående utbildningen kan ställas till: irene.sjoberg@regionkalmar.se
    monica.hultqvist@regionkalmar.se

    Motiverande samtal - Digital tvärprofessionell MI-utbildning

    Föreläsare: Kurator/MI-tränare Anna Ekelund samt Psykiater/Beteendeterapeut Åsa Kadowaki

    Utbildningen är en fortsättning i smärtprocessens fortbildningsprogram och det pågående samarbetet i Region Kalmar kring patienter med långvarig smärta och/eller patienter i utsättningsfas av beroendeframkallande läkemedel.
    Utbildningen har en gemensam uppstartsföreläsning med uppföljande färdighetsträning i grupp vid sammanlagt tre tillfällen. När Du anmäler dig till uppstartsföreläsningen väljer Du även till vilken träningsgrupp Du vill ansluta, se nedan

    Uppstartsföreläsning för samtliga professioner torsdag 16/9 kl.13.00-16.00

    Uppföljande träningsgrupper, tre tillfällen 1,5 tim
    Grupp A Riktar sig till samtliga professioner som arbetar med patienter med, eller risk för att utveckla, långvarig smärta.
    Torsdag 7/10 kl. 08.30-10.00 Torsdag 11/11 kl.13.30-15.00 Onsdag 8/12 kl. 13.30-15.00

    Grupp B Riktar sig till samtliga professioner, som i grupp A, men med mer riktning i arbetet kring utsättning av beroende-framkallande läkemedel.
    Torsdag 7/10 kl.10.30 -12.00. Torsdag 11/11 kl. 15.15 -16.45 Onsdag 8/12 kl. 15.15-16.45

    Anmälan till: gun.eek@regionkalmar.se
    Senast den 1/9 vill vi ha din anmälan och var noga med att välja träningsgrupp A eller B.
    ZOOM-länk kommer att skickas till din mejladress.
    Eventuella frågor kan ställas till: irene.sjoberg@regionkalmar.se