Kol - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Processgrupp Astma och KOL arbetar med att utveckla vården av patienter med Astma och KOL i Kalmar län.

Farmakologisk behandling följer Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.

Diagnostik samt uppföljning baseras på nationella rekommendationer samt styrdokument inom sjukvårdsregionen.

Diagnostik KOL

  • Tidig diagnostik

    KOL ska misstänkas hos personer 35 år och äldre vid:

    • Förekomst vid långvarig tobaksrökning
    • Långvarig produktiv(sputumproduktion) hosta och/eller andfåddhet även vid mindre ansträngning
    • Frekventa ofta långdragna nedre luftvägsinfektioner ofta i kombination med obstruktiva besvär
    • Känd hjärtsjukdom med andfåddhet
    • Nedsatt fysisk prestationsförmåga
    • Oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering
    • Kol-och träeldning i dåligt ventilerade utrymmen. Tänk på invandrargruppen
    • Yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen
    • Alfa-1-antitrypsinbrist (oftast unga, hereditet)


    Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) har en prevalens på omkring 8-10% i den vuxna befolkningen och kan definieras som en långsamt progredierande lungfunktionsnedsättning med kronisk luftvägsobstruktion. Luftvägar och lungor drabbas av en kronisk inflammation som leder till obstruktivitet med ringa reversibilitet. En patient med endast måttligt sänkt FEV1 och svår dyspné har ofta emfysem och denna symtomkombination kan behöva utredas vidare.

    Lungfunktionsmässigt krävs sänkt FEV1/FVC-kvot <0,7 vid spirometri för diagnos. En viss reversibilitet kan förekomma men kvoten normaliseras inte helt efter bronkdilatation eller steroidtest. Kvoten FEV1/FVC<0,7 sjunker med ökande ålder. Diskussioner pågår kring att ersätta den fasta kvoten med åldersanpassade värden

    Avvikande spirometri kan finnas utan samtidig KOL.

    Många anpassar sig till den ibland kraftigt nedsatta andningsförmågan utan att söka!

  • Differentialdiagnoser
    • Hjärt- och kärlsjukdom
    • Astma
    • Kronisk bronkit
    • Tumörsjukdom
    • Infektion
    • Bronkieektasier

    Samtliga diagnoser kan förekomma som diffrentialdiagnoser eller samtidigt som KOL

  • Samsjuklighet
    • Hjärt- och kärlsjukdom (ca 20%)
    • Astma kan förekomma som differential diagnos eller samtidigt med KOL (hos ca15%)
    • Kronisk bronkit som differential diagnos eller samtidigt med KOL
    • Osteoporos - FRAX vid misstanke
    • Lungcancer
    • Sjukdomar associerade med metabola syndromet
    • Obstruktivt sömnapnésyndrom
    • Ångest, depression, kognitiv svikt
    • Undernäring - var observant på BMI<22 och dålig aptit

Behandling

  • Akut exacerbation

    Exacerbationer leder till ökad mortalitet samt försämring av lungfunktion på sikt. Två tredjedelar av exacerbationerna har infektiös orsak. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens. Differentialdiagnoser: pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt.

    Försämringsperioder är oftast infektionsutlösta men kan även vara sekundära till tex hjärtsvikt, dålig behandlingscompliance, lungemboli mm

    Minst tre av nedanstående kriterier bör vara uppfyllda för diagnosen exacerbation.

    • Progredierande hosta
    • Rikligare sputum
    • Ökad sputumpurulens
    • Ökad dyspné
    • Ökade upphostningssvårigheter


    Antibiotikabehandling vid akut exacerbation? Bör övervägas vid misstanke om utlösande bakteriell infektion vid progredierande purulenta (gröna) sputa och tilltagande dyspné.


  • Underhållsbehandling

    Underhållsbehandling med läkemedel

    I tidigt stadium av sjukdomen är läkemedelsbehandling sällan inidicerat. I övrigt är långverkande luftrörsvidgande basen i läkemedelsbehandlingen.

    Det är viktig att patienten kan hantera sin inhalator och att inhalationstekniken kontrolleras. Observervera om patienten har tillräklig med inandningskraft för pulverinhalator om inte bytt till spray.

    Tabell

    Förklaring - tabell:

    LABA = Långverkande betastimulerare för inhalation

    LAMA = Långverkande antikolinergika för inhalation

    ICS = Glukokortikoider för inhalation

    CAT = Chronic obstructive pulmonary disease Assessment Test

  • Kronisk respiratorisk insufficiens - avancerad KOL

    Oxygenterapi – LTOT (obs rökfria patienter)

    Syfte:
    Förlänger överlevnaden påtagligt!
    Förbättrar livskvalité
    Symptomlindring

    Indikation:
    KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och
    PaO2 i vila dagtid < 7,4 kPa
    PaO2 i vila dagtid 7,4–7,8 kPa och tecken på
    hypoxisk organpåverkan (bla hjärta)
    sekundär polycytemi (EVF > 54 %)
    perifera ödem
    pulmonell hypertension

    Genomförande:
    O2 ges under lägst 16 timmar/dygn och helst 24 timmar/dygn
    PaO2 med oxygen bör vara ≥ 8 kPa (<10 kPa)

    Om start av LTOT i samband med exacerbation:
    Utvärdering av om fortsatt indikation för PaO2 (luft) föreligger efter 1–3 månaders LTOT.

    Utsättning av LTOT:
    Om PaO2 (luft) i vila dagtid > 8 kPa vid utvärdering efter 1–3 månaders LTOT.
    Övervägs om dygnsbehandlingstid < 16 timmar/dygn.
    Hypoxi endast vid ansträngning är ingen indikation för LTOT.

  • Läkemedel KOL

    Det är viktigt att säkerställa att patienten kan hantera sin inhalator och att inhalationstekniken kontrolleras vid återbesök. Underhållsbehandling med läkemedel.

    Patienter med avancerat KOL samt mest sjuka äldre som har tappat inspirationskraften får ofta allt svårare att klara sedvanliga pulverinhalatorer, även utan kognitiv svikt. I sådana fall bör spray med spacer alternativt respimat användas.

    Överväg och behandla eventuell samsjuklighet.

Uppföljning

  • Checklista KOL
    • Rökstopp (viktigaste åtgärden!)
    • Strukturerad patientutbildning för kunskap om sjukdom och egenvård
    • Fysisk aktivitet och träning
    • Nutritionskoll
    • Vaccination mot influensa årligen och mot pneumkocker
    • Behandling av samsjuklighet
    • Operativ behandling i undantagsfall (specialistfall)
    • Rehabilitering
    • Patientutbildning

    Varje KOL-patient bör erbjudas en skriftlig behandlingsplan.

  • Uppföljning och återbesök KOL

    KOL-patienter bör erbjudas regelbunden uppföljning samt utvärdering av symtom, läkemedelseffekt, biverkningar, inhalationsteknik,behandlingsföljsamhet och skriftlig behandlingsplan

    • KOL med akut exacerbation, återbesök inom 6 veckor
    • KOL med upprepade exacerbationer, besök minst 2 gånger per år
    • KOL med underhållsbehandling, besök 1 gång per
    • Samtliga KOL-patienter som röker, besök 1 gång per år
    • När man saknar symtom och underhållsbehandling, vid behov

    Spirometri i samband med besök bör göras årligen på alla som röker och på alla med FEV1<80% av förväntat i max 5 år - för att a identifiera personer med snabb lungfunktionsförsämring ("rapid decliners).

    Spirometri på patienter med FEV1>80% av förväntat föreslå vid subjektiv försämring med ökande CAT påeng.

    Regelbunden spirometriuppföljning på våra äldsta med successivt sjunkande lungfunktion och fö normalt åldrande rekommenderas inte då utfallet sällan bidrar till en mera optimal behandling!

    För symtomvärdering och för att följa förloppet används i första hand frågeformuläret CAT

    KOL-patienter med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet, FEV 1 < 80% bör även erbjudas 6 minuters-gångtest. Åtgärden kan bekräfta nedsatt fysisk kapacitet och även identifiera personer med en ökad risk för dödlighet och sjukhusinläggning. Kortare gångsträcka än cirka 350 meter är korrelerad till ökad risk för morbiditet och mortalitet.

  • Rehabilitering vid KOL

    Fysisk aktivitet och träning kan i sig inte påverka lungfunktionen, men förbättrar livskvalitet samt styrka och kondition samt minskar dyspné, sjukhusinläggningar och förtida död. Alla personer med KOL, oavsett sjukdomsgrad, som är otillräckligt fysiskt aktiva eller har en låg fysisk kapacitet bör erbjudas stöd och hjälp för att bli mindre stillasittande/liggande och mer fysiskt aktiva. Träning kan och bör ske såväl i ett stabilt skede av sjukdomen som i direkt anslutning till en exacerbation i ledarstyrd form, enligt Socialstyrelsens

    Alla patienter med KOL 2-4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet bör utvärderas med 6 minuters gångtest (remiss fysioterapi/hälsovalsenhet) Stadieindelningen baserat på lungfunktionsmättningen (tabell 1)
    Alla patienter med KOL 2-4 med akut exacerbation (även i stabilt skede med dyspné) och dyspné eller slemproblematik bör erbjudas motståndsandningsteknik (remiss fysioterapi/hälsovalsenhet)

    Alla patienter med KOL 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet bör erbjudas styrke- och konditionsträning Ett 6-minuters gångtest används för att identifiera KOL-patienter med fysiskt nedsatt kapacitet, < 350 m. (remiss fysioterapi/hälsovalsenhet)

    Alla patienter med KOL 2-4 med akut exacerbation bör erbjudas ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till exacerbationen (remiss fysioterapi)

    Alla patienter med KOL 2-4 och nedsatt ADL bör erbjudas genomgång av energibesparande tekniker och hjälpmedel (remiss arbetsterapi)

    För stadieindelning:

  • Sjukskrivning vid KOL

    I lättare fall och fysisk lätta arbeten är sjukskrivning inte motiverad.

    Arbetsförmågan kan vara nedsatt vid fysiskt tunga arbeten. En förändring av arbetsbelastningen är en lämplig åtgärd, och inte i första hand en sjukskrivning.

    Vid svårare KOL kan dock patienten behöva sjukskrivas om han eller hon inte orkar ta sig till sin arbetsplats. Vid försämringsperioder i samband med till exempel luftvägsinfektioner kan patienten behöva sjukskrivning i upp till 2 veckor även i tidiga stadier av sjukdomen, då den sammantagna sänkningen av funktionsförmågan kan bli betydande.

Kvalitetsindikatorer

  • Kvalitetsindikatorer

    Handläggningrekommendationer är länsövergripande och följer nationella rekommendationer. Implementeringsgranden/förbättringsarbetet kommer att följas via utdata från BO samt luftvägsregistret.

    Indikatorer för uppföljning av Astma/KOL i öppen och slutenvård

    1. Diagnosår Astma/KOL/Allergi
    2. Allergiutredning datum
    3. RAST/Pricktest resultat
    4. Spirometri med/u revtest datum
    5. Spirometri utfall
    6. Mätning av specifik antikropp (S-IgE luftvägsallergi) ja/nej
    7. FE-NO
    8. Pricktest utfall
    9. COPD6
    10. ACT
    11. C-ACT
    12. CAT
    13. PEF
    14. 6-min gångtest datum
    15. Patientutbildning datum
    16. Interprofessionell samverkan
    17. Behandlingsplan (Rökvanor, fys akt, alkohol mm finns standard i Cosmic journalen/Anamnes)