Återbesök

Kontroller och uppföljning

Hur ofta kontroll ska ske styrs utifrån individens behov av stöd och hjälp.

Enligt rekommendation bör det finnas bevakningssystem i Cosmic för att säkerställa att patienten får lägst ett besök hos läkare respektive diabetessjuksköterska inom en tolvmånadersperiod. Periodvis krävs tätare kontakt tex vid insulininställning eller för att stödja patienten till en självstyrd målformulering - empowerment.

Patienten kallas företrädelsevis brevledes eller per telefon. Beställning av prover i Cosmic görs inför läkarbesök, använd färdiga provtagningsmallar. Till diabetessjuksköterskans besök kontrolleras HbA1c, P-glukos,vikt, längd, midjemått och ev P-kreatinin/e-GFR.

Enligt rutin bör patienten uppmanas att ha genomfört tre egenmätna dygnskurvor, och eventuellt fylla i formulär som används på kliniken/hälsocentralen. Patienten skall också medföra eventuell blodsockermätare.

Diabetesvården bygger på tvärprofessionell samverkan i teamet. I teamet ingår alltid patientansvarig läkare och diabetessjuksköterska men även andra professioner bör ingå såsom dietist och fotterapeut. Andra professioner kan kopplas in vid behov:

  • ögonläkare
  • ortoped
  • kärlkirurg
  • gynekolog
  • infektionsläkare
  • psykolog/kurator
  • hälsokoordinator

Läkare

Diktera enligt Diabetes NDR mallen i Cosmic. Läkarsekreterarna markerar "klar för signering" till läkare. Labvärden överförs då automatisk till NDR vid signering.

Uppmärksamma följande:

  • Allmänstatus
  • Hjärtstatus
  • Blodtryck sittande efter 5 min vila
  • Fotstatus
  • Analys och bedömning av laboratoriesvar (som ska vara tillgängliga i journalen vid läkarbesök)

Mikroalbuminuri – krävs två positiva prov med någon veckas intervall för diagnos.

Riskfot grad 2-4 - remiss till medicinsk fotvård enligt lokal rutin.

Tobaksbruk - remiss till tobakavvänjning

Ögonkomplikationer - Retinopati? - senaste ögonbotten bedömning

Värdera patientens kardiovaskulär riskprofil utifrån status och laboratorieprofil. Optimera behandling för diabetes, blodtryck och lipider.

Behandlingsmål - skapa/revidera behandlingsplan, fastställ och dokumentera HbA1c målvärde. Omvärdera diagnoser (ICD-10). Planera inför nästa besök.

Diabetessköterska

  • Genomgång av behandlingsplan - aktuella problem. Analys av HbA1c och blodsockerdagbok/mätardata tex via Diasend
  • Hypoglykemier- även vid SU behandling
  • Följs ordinationer- notera avvikelser
  • Motion, rådgivning, FYSS Tobaksbruk – erbjud alla och hänvisa med remiss till tobaksterapeut på hälsocentral
  • Matvanor och alkohol- remiss till dietist, hälsokoordinatorStress och övriga problem relaterade till livssituationInspektera fötter - ankelindex, rådgivning om fotvård och skoval, stödstrumpor
  • Risk fot grad 2-4 – remiss medicinsk fotvård
  • Blodtryck sittande i vila, vid otillfredställande värde kontakt med patientansvarig läkare/blodtryckssjuksköterska för uppföljning och medicinjustering
  • Ögonbottenremiss vid behov.
  • Dosjustera insulin/tabletter enligt delegation eller kontakt med patientansvarig läkare.
  • Inspektera injektionsställe och teknik
  • Hjälpmedel
  • Informera om NDR registrering, som sker i Cosmic NDR-mallen
  • Förnyad planering i Cosmic till nästa besök läkare /sjuksköterska