Sena komplikationer

Kardiovaskulära

Kärlkramp och hjärtinfarkt

Risken att utveckla kärlskramp och hjärtinfarkt är kraftigt förhöjd vid typ 2-diabetes. Ofta drabbas flera kärl i hjärtat och samtidigt blodkärl till hjärtnan med ökad risk för stroke samt i benen med ökad risk för gangrän och amputation. Risken vid typ 1 börjar öka något efter 15 års diabetes och är kraftigt förhöjd vid samtidig tecken på andra komplikationer (mikroalbumunuri, neuropati och avancerad retinopati).

Diagnostik och behandling
Pga den ökade risken och att diabetiker ibland har andra symtom (t ex avsaknad av bröstsmärta pga neuropati) bör man vara mer vaksam och fundera över krälkramp som orsak till försämrad kondition, atypiska bröstsmärtor och vara mer friskostig med undersökning med EKG, arbetsprov och UCG.

Blodsockerbehandling
Farmakologisk och kirurgisk behandlingen skiljer sig inte från hur man behandlar andra patienter. Dock blir diabetiker oftare föremål för by-pas-kirurgi.
Det råder förvirring rörande blodsockerkontrollen hos patienter med etablerad hjärt och kärlsjukdom. Tre stora studier talar för att man inte bör vara lika strikt med blodsockermålen.

Huruvida man ska intensivbehandla blodsockret i samband med akut hjärtinfarkt är oklart. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

Hjärtsvikt
Hjärtsvikt är egentligen ingen diagnos. det är ett symtom på att hjärtat inte orkar pumpa blod i tillräckig omfattning vilket drabbar alla andra organ i kroppen.
Hjärtsvikt kan bero på en mängd olika saker: Ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, klaffsjukdomar, kardiomyopatier, åldrade hjärtat, arrytmier, anemi, hypo och hyperthyreos, lungsjukdom med pulmonell hypertension mm. Diabetes typ 2 innebär en ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom (se ovan) och härav också ökad risk för hjärtsvikt.

Stroke och TIA

Riskfaktorerna för stroke är ungefär de samma som för hjärtinfarkt men blodtrycksbehandlingen är sannolikt av mycket stor betydelse.

Diagnostik och behandling
Skiljer sig inte från patienter utan diabetes. Dock är diabetes typ 2 en kraftig riskfaktor för emobolisering till hjärnan vid förmaksflimmer och ökar indikationen för AK-behandling vid förmaksflimmer.

Blodsockerbehandling
Patienter med TIA eller stroke beroende på ateroskleros kan troligtvi jämställas med patienter med etablerad ischemisk hjärtsjukdom (se ovan Kärlkramp coh hjärtinfarkt) och troligen ska blodsockermålen inte var lika strikta.

Blodsockermålen vid akut stroke är oklara. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

Nefropati

Den diabetiska njursjukdomen indelas i fem stadier:

Fas med hyperfunktionTyst fasMikroalbuminuriMakroalbuminuri/manifest njursjukdomUremisk fas

För att upptäcka begynnande njurskada tidigt ska mikroalbumin årligen följas på diabetes patienter mellan 12–70 år.

U-Alb/Krea-index (ett mått på utsöndring av albumin urin):

Normalt: < 3,0 (mg/mmol)

motsvarar utsöndring av albumin <30 mg/dygn (<30 mg/mmol) eller <20 µg/min).

Mikroalbuminuri: ≥3-30 (mg/mmol). Första kliniska tecknet på njurskada.

motsvarar utsöndring av albumin i urinen ≥30-300 mg/dygn (≥30-300 mg/mmol) eller ≥20-200 µg/min)

Vid påvisad mikroalbuminuri - Sätt in behandling och följ upp med täta kontroller av blodtryck och blodsocker!

Positivt screeningresultat bör upprepas under 6 månader minst tre gånger och 2 positiva resultat av tre = mikroalbuminuri.

Makroalbuminuri: ≥ 30 (mg/mmol)

motsvarar utsöndring av albumin >300 mg/dygn (>300 mg/mmol) eller >200 µg/min).

Manifest njursjukdom

makroalbuminuri eller/och GFR < 60 (GFR kan initialt vara normal)

e-GFR - beräknad glomerulär filtrationshastighet.

Gastrofares

Gastropares är en ofta klinisk underdiagnosticerad, frekvent förekommande (uppemot 30% av typ1&2 diabetiker) diabeteskomplikation med störd esofagus motorik samt fördröjd ventrikeltömning.

Klinik: tidig mättnadskänsla, illamående, kräkningar med ofta
måltidsrester flera timmar postprandiellt samt uppblåsthet. Ibland kan
patienterna som enda symptom uppvisa orimligt låga och svåra att häva
postprandiella hypoglykemier "brittle diabetes".

Diagnosen ställs oftast på anamnesen, gastroskopi
som bör göras 12 timmar efter måltid för att utesluta annan allvarlig sjuklighet
påvisar ofta rester av osmält föda. Ventrikelscintigrafi är "Golden standard".

Behandling: Rätt kosthållning - gastropareskost individuellt anpassad med mjuk lätt sönderfallande mindre och frekventa måltider (allt som kan mosas med en gaffel är ok), optimerad sockerläge (dålig reglerad diabetes förlångsammar motiliteten ytterligare).

Vid uttalad ventrikelretention med frekventa kvarstående symptom remiss till
gastroenterolog, motilitetstimulerande medel mm.

Artroparti

Orsakerna till nedsatt ledrörlighet vid diabetes är flera. Risken att drabbas av bindvävsstramhet anges som 4-8 gånger större än hos befolkningen i övrigt. Anledningen anses vara förorsakat av det höga blodsockrets inverkan på bindvävens struktur samt av en nedsatt mikrocirkulation.

Det normala fysiologiska åldrandet medför en långsam förstyvning av kroppens bindväv, då antalet tvärbindningar ökar och vatteninnehållet i bindväven reduceras. Senor och ligament blir då styvare och skörare. En liknande process sker vid diabetes, men då redan vid betydligt yngre ålder. En styvnad och förtjockad bindväv har större känslighet för överbelastning och sämre förmåga till läkning. Tillstånden är långvariga och ofta recidiverande.

Axel

Frusen axel eller skuldra är beteckningen för ett smärttillstånd där utveckling av kontraktur /stelhet av axelledens ledkapsel medför minskad rörlighet. Förekomst av stel axel vid diabetes varierar mellan 5-22% , vid röntgen finner man en ökad frekvens av förkalkningar i axelregionen.

Symptomen är molvärk och inkonsekventa huggsmärtor vid lätta rörelser, kortvarig intensiv smärta som utlöses om axeln belastats i ytterlägen och störd nattsömn. Spontanläkning förekommer med återvunnen rörlighet och smärtfrihet.

Sjukgymnast bör kontaktas vid axelbesvär hos diabetiker för råd och träningsprogram.

Handen

Minskad rörlighet av fingerleder (Limited joint mobility)
På grund av stelhet i framför allt fingrarnas PIP-leder och vaxartad förtjockad hud kan patienten inte lägga handflator och fingrar platt emot varandra, sk "prayer´s sign" Något vanligare bland manliga typ 1 diabetiker, men är relaterat till diabetessjukdomens längd och patientens ålder. Är också vanligare bland rökareTriggerfinger- Stenoserande tendovaginit
Drabbar vanligtvis lång- och ringfinger samt tummar och ger låsningsfenomen och lokal smärta, förekomst av senknuta är vanligt. Triggerfinger åtgärdas kirurgiskt.

Dupuytrens kontraktur
Denna kontrakturtyp engagerar handflatans böjsenor som förkortas och blir tjockare vilket påverkar möjligheten att sträcka ut handen. Även fingerlederna kan drabbas.Karpaltunnelsyndrom
Detta tillstånd innebär kompression/inklämning av mediansusnerven i handledshöjd och ger domningskänsla, stickningar och smärtor i handen

Ögon

Alla diabetiker ska screenas, även de som kontrolleras på ögonklinik eller av privat ögonläkare för annan ögonsjukdom t.ex. glaukom. Detta för att finna tecken på diabetisk retinopati som kan behandlas och förebyggas med god glukoskontroll.

Om andra ögonsbesvär finns hos diabetespatient ska vanlig remiss skrivas (detta är ej diabetesretinopatiscreening).

Ögonbottenfoto

Remiss finns i Cosmic och skickas till ögonmottagning av diabetessjuksköterska. På remissen står "diabetessreening". I remissen ska upgifter om diabetestyp, diabetesduration/debutår och typ av behandling skrivas samt HbA1c.

Patienten kallas därefter för screening/ögonbottenfotografering av diabetesretinopati enligt följande:

Typ 1.

första foto 5 år efter diabetesdebutendärefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med jämna intervallergrundregeln att undersökning utförs vartannat år om retinopati ej föreligger men intervallen för undersökning hos personer med typ 1-diabetes tas inte upp i riktlinjerna

vid retinopati och vid tecken på snabb progress och/eller ansamling av riskfaktorer skall undersökning utföras oftare

Barn ingår i screening fr o m 10 års ålder om de kan medverka till ögonbottenfotografering.

Typ 2.

första foto vid diabetesdebuten (ingen åldersgräns)därefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med cirka 3 års intervaller om retinopati ej föreligger eller oftare vid retinopativälinställda kostbehandlade diabetiker utan retinopati vid första screening avslutas därefter. Åter om diabetesmedicinering behöver sättas in och ny remiss ska då skickas.tablettbehandlade diabetespatienter som får insatt insulinbehandling eller GLP-1-analoger får i regel snabb förbättring av sin diabeteskontroll, men får i gengäld en försämring av retinopatin under de första 6 månaderna efter terapiändring. Försämringen är som regel övergående. I dessa fall kan extra kontroll med bedömning av retinopatigrad vara befogad och en ny remiss skickas innan ny terapiändring. Sådan kontroll kan behövas om senaste foton är äldre än 6 månader.

Hos patienter som p g a hög ålder och blygsamma ögobottenförändringar bedöms ha låg sannolikhet för att utveckla behandlingskrävande diabetesretinopati avslutas den rutinmässiga screeningen.

Gravida diabetiker (med tidigare känd diabetes)

första foto då graviditet konstaterasdärefter kallas patienten med tätare intervall från ögonmottagning t o m 4-6 månader efter förlossningen

Graviditetsdiabetes-nydebuterad

första foto vid 26-28 graviditetsveckadärefter kallas patienten t o m 4-6 månader efter förlossningen

Om grav retinopati konstateras kan laserbehandling vara aktuell inför insättande av insulin.

Diabetiker med synnedsättning (≤ 0,3 på bästa ögat med korrektion)

remitteras till Syncentralen av respektive ögonklinik för synhjälpmedel.

Besked om resultat

vid fotograferingen får patienten i regel besked direkt från sjuksköterska eller läkare och informeras också när nästa fotografering är aktuell.om besked inte kan ges direkt får patient brevbeskedefter ögonbottenfotografering skickas ett svar till patientens PAL/diabetessjuksköterska med info om utfalletkörkortsintyg skickas direkt till Transportstyrelsen (via webbcert).

Körkortintyg hos diabetespatienter

utfärdas av patientansvarig läkare.körkortintyg utfärdas av ögonspecialist vid proliferativ retinopati, genomgången laserbehandling, siginifikant makulaödem samt om ögonbottenfoto saknas.

Vid ögonfotografering vidgas pupillerna och därför är patienten olämplig som bilförare de närmaste 3-4 timmarna efter fotograferingen. Patienten informeras om detta vid kallelse.

Retinopati

Diabetesretinopati (diabetisk retinopati H36). Stadieindelning av diabetesretinopati:

Simplexretinopati (Bakgrundsretinopati) mild/lättmåtligalvarlig (f.d. PPDR)

Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

Synhotande diabetesretinopati omfattar också tillståndet:

Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)

Sexuell dysfunktion

Nerv- och kärlskador är komplikationer till diabetes som kan dyka upp efter några år och de kan påverka den sexuella förmågan hos både män och kvinnor. Minskad lust och svårigheter med upphetsning och orgasm är ganska vanligt.

Kvinnor

Man har länge trott att det bara var män som drabbas av sexuella funktionsstörningar orsakade av diabetes. I studier på kvinnor med typ 1 diabetes upplevde så många som 40% sin sexuella förmåga begränsad relaterad till diabetessjukdomen. Till exempel är torrhet i slidan vanligare vid diabetes med smärta och obehag som följd. Nedsatt känsel påverkar förmågan att få orgasm. Ett förhöjt blodsocker gör också att svamp i underlivet trivs bättre. Vissa mediciner mot blodtryck och depression kan inverka.

Förbättra blodglukoskontrollenÖversyn av medicinerCoping samtalHjälpmedel

Män

Impotens, som också kallas erektil dysfunktion, är oförmågan att upprätthålla en tillräckligt erektion för att kunna genomföra ett samlag. Orsaker till detta kan vara

Nervskador beroende på dålig blodsockerkontroll under lång tidBlodcirkulationen, såsom vid hjärta- kärlsjukdom eller högt kolesterolVissa mediciner, blodtryckssänkande mediciner och mediciner mot depressionKänslomässiga eller psykiska faktorer, stressAnvändning av alkohol och drogerHypoglykemier

Åtgärder:

Förbättra blodglukoskontrollenÖversyn av medicinerPlanering av sexuell aktivitetCoping samtalHjälpmedelLäkemedel

Överväg remiss till urolog/uroterapeut.

Tandkomplikationer

Tandkomplikationer är en ofta förbisedd följd av diabetes. Det är inte ovanligt att den drabbade inte själv förstått kopplingen till diabetes. Problemen yttrar sig som tandlossning och/eller tandköttsinflammation och är upp till tre gånger vanligare bland diabetiker än den övriga befolkningen. Graden av problem är direkt kopplat till den glykemiska kontrollen.

Diabetiker kan ha rätt till visst ekonomiskt stöd för tandvård. Detta stöd betalas ut av Försäkringskassan, blankett finns på Försäkringskassans hemsida. För att få detta krävs läkarintyg.

Vid besöket:

Fråga efter tandstatus.Rekommendera regelbunden kontakt med tandhygienist/tandläkare.Vid svårare fall, överväg remiss till sjukhustandvården.Vid förfrågan, utfärda intyg till Försäkringskassan.