Fotproblem

Förändringar i fötterna

Förändringar i fötterna som orsakas av nerv eller kärlpåverkan eller en kombination av dessa leder till stor ökad risk för sår. I ca 80 % av fallen med sår och infektion har såren orsakats av något yttre våld, vanligen olämpliga skor.

Diabetiker med svåra fotproblem som sår och felställningar skall vid behov ges möjlighet att bli bedömda av Diabetesfotteamet vid något av sjukhusen. Teamen består av läkare från medicin- , infektion- , ortoped-, kirurg- och hudkliniken samt diabetessköterska, sårvårdssköterska, fotterapeut samt ortopedtekniker. Remiss till fotteam kan utfärdas av alla vårdgivare i landsting och kommun.

Vilka ska remitteras akut till sjukhus för slutenvård?

Infekterat sår med feber + CRP-stegring (utan annan förklaring)Snabb progressMisstänkt abscessSen- eller ledengagemangAkut gangränhotRemittera patienten akut till sjukhuset för röntgen, inläggning, iv antibiotikabehandling och bedömning av ortoped.

Fotstatus

Ett årligt fotstatus bör innefatta:

Inspektion: om det finns förhårdnader, självsprickor, tryckpunkter, sår, torr hud/avsaknad av hårväxt, felställningar, ödem, fotsvamp, naglar/nagelband och medhavda skor.

Sensibilitet: test av skyddkänsel med monofilament samt vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera smärtkänsel genom att kontrollera om pat kan skilja på vasst och trubbigt samt varmt och kallt.

Cirkulation: palpation av pulsar, hudtemp och hudfärg. Vid ej palpabla pulsar kontroll av ankeltryck.

OBS ! Osteoartropati/Charcot-fot (akut påkommen värmeökning, svullnad, rodnad och ömhet/värk)

Sensibilitetsundersökning

Monofilament: Test av ytlig känsel görs med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Tryck filamentet på tre ställen på varje fot:

Under stortånUnder metatarsale IUnder metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Således kan man få 0-3 "fel" per fot. Om > 1 fel anses som patologiskt (=neuropati).

Vid nedsatt nervfunktion ska förhöjd risk för fotkomplikationer uppmärksammas och de preventiva insatserna förstärkas ytterligare. Vid patologiskt svar dokumenteras diagnosen i journalen samt NDR som diabetes med komplikationer (E108 allt E118).

Diabetisk polyneuropati har sin egen kod: G63.2

Sensibilitetsundersökningen sker med hjälp av:

Monofilament 5,07 (=10 mm Hg) ochStämgaffel (vibration 128 Hz); alternativt kan biothesiometer (VPT > 25 V) användas.

Cirkulation

Vid typ 2-diabetes eller vid långvarig typ 1-diabetes speciellt hos rökare är det vanligare med förträngningar i dom större blodkärlen i benen.

Vid årlig fotkontroll bör man palpera fotpulsarna och vid tecken på dålig cirkulation eller anamnes på claudicatio är det av värde med ankeltrycksmätning.

Med doppler letar man upp a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. pulsarna skall vara distinktaAnbringa blodtrycksmanschett strax ovanför malleolen och pumpa upp till pulsljudet försvinner. Släpp långsamt ut luften till pulsljuden hörs igen. Anteckna värdet som aktuellt ankeltryck

Dividera ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket

Index över 0,9 är normaltIndex 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiensIndex 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiensIndex lägre än 0,5 tyder på grav ischemi

Förhöjt ankeltryck kan vara ett patologiskt fynd! Kritisk ischemi kan förekomma.

Vid patologiska fynd finns krav på rökstopp (!), sedan kommer ev. gångträning, remiss till kliniskfysiologisk avdeling eller kärlkirurg.

Risknivåer

Nivå 1. Risk: Frisk fot
Diabetessjuksköterska eller fotterapeut ger profylaktisk information.

Nivå 2. Hög risk: Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom
Uppföljning av diabetesfotterapeut ca 1 -2 ggr per år.

Nivå 3. Mycket hög risk: Tidigare amputerad. Tidigare fotsår. Fotdeformiteter.
Grav callus. Uppföljning av diabetesfotterapeut fortlöpande 3 -5 ggr per år - individuell bedömning.

Nivå 4. Pågående skada: Sår. Kritisk ischemi. Grav osteoartropati/ Charcotfot

Patient med nivå 4 remitteras akut till relevant enhet på respektive sjukhus. Fortlöpande uppföljning och behandling sker via diabetesfotteam i samarbete med primärvården (distriktsköterska) och fotterapeut.

Risknivåbedömning: från grad 2-4 ändras diabetesdiagnosen till med komplikationer.

Neuropati i nedre extremiteter

Symtom: Parestesi, värme- köld-sensationer, ökad känsel, nedsatt känsel, kuddkänsla, brännande smärta, huggande smärta - samtliga med ökande besvär nattetid.

Klinik: Nedsatt känsel för beröring, smärta, temperatur och vibration samt muskelatrofi, klotår, fotdeformitet, minskad svettning och vidgade vener på fotryggarna. De två senare är tecken på autonom dysfunktion engagerande sympatiska nerver vilket leder till arterio-venös shunting som ger varma fötter.

Charchot-förändringar med spontanfrakturer på fötterna är delvis beroende på neuropati.

Personer som har förlorat sin skyddande känsel har hög risk att utveckla sår, vilket i sin tur kan leda till amputation.

Behandling
Optimerad glukoskontroll minskar risken för utveckling och progress av neuropati.
Vid smärtsam neuropati där vanliga analgetika ej har effekt hänvisas till Nationella riktlinjer för behandling av smärtsam diabetesneuropati.

Fotteam

Behandling av fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med beaktande av perifer kärlsjukdom, smärta, ödem, nutrition, metabolism, lokal sårbehandling samt eventuellt behov av ortopedteknisk eller kirurgisk intervention.

Vid länets sjukhus finns multidisciplinära fotteam som sammanträder regelbundet, vanligen varannan till var tredje vecka. Till dessa team kan patienter med svårare fotproblem remitteras. Remiss skickas med specificerad frågeställning, status, behandling och aktuellt diabetesläge via Cosmic till respektive fortvård. Vid snabbt progredierande fotsjukdom skicka akut remiss till berörd klinik (kärlkirurg, infektionsläkare alt ortoped).

Medicinsk fotvård

Alla patienter med nyupptäckt diabetes skall ges skriftlig och muntlig information enligt speciell informationsbroschyr om vikten av god fotvård. De skall också informeras om att söka akut vid hotande fotproblem och vid mindre brådskande problem snarast kontakta sin diabetessköterska eller diabetesläkare.

För högriskpatienter, d v s patienter med neuropati, svår generell hjärtkärlsjukdom, med nyligen läkt fotsår eller recidiverande fotsår bör fotinspektion utföras vid varje planerat besök hos diabetessjuksköterska/ läkare.

Ortopedklinik

Vid diabetes som ger nedsatt känsel är val av skor och inlägg en viktig fråga. Skorna ska ge framfoten gott om plats, de får inte glappa eller vara gjorda så att sömmar eller den övre kanten skaver. Har det redan uppkommit ett sår bör detta snarast avlastas. Sitter såret under foten sker avlastningen av ett individuellt tillverkat inlägg, sitter det på ovansidan av foten avlastas såret genom en lämplig sko eller sandal.

Skriv remiss enligt vårdenhetens rutin, använd mall i Cosmic. Remittenter kan vara såväl läkare som diabetessjuksköterska eller fotterapeut anställd på medicinklinik.

Fotsår

Infekterade fotsår

Vid diabetes föreligger ofta försämrad sårläkning på grund av en kombination av arteriell och venös insufficiens, neuropati, anatomiska förhållanden och metabol rubbning. Diabetiker har ofta reducerad leukocytfunktion, ca 50% uppvisar inte feber. CRP samt SR- stegring vid djup infektion kan vara ytterst måttlig jämfört med friska personer med djupa infektioner. Många har enbart sparsamma symtom. Fotproblem kan ibland kräva multidisciplinärt omhändertagande, remittera då till fotteam.

Problemen kan delas in i:

  • Ytliga infektioner (erysipelas, celluliter m fl) med eller utan kroniskt sår
  • Djupa infektioner (djup abscess, osteomyelit, septisk artrit, nekrotiserande tendovaginit och fasciit)
  • ICD-10
  • DM typ 1 med fotsår - E10.6DDM typ 2 med fotsår - E11.6DDiabetesosteopati i fotled/fot - M90.8H

Sårodling

Sårytorna är alltid koloniserade av stafylokocker - när ska man odla?

Vid djupa, behandlingsresistenta infektioner med rodnad samt svullnad kring såretVid progredierande sårutbredningVid kring såret lokaliserad smärta eller feberVid infektion i anslutning till utlandsvistelse

Hur tas sårodling?

  1. Rengör såret - tvätta bort purulent exsudat
  2. Ta bort dött material, nekroser mm
  3. Ta sårodlingen alldeles innanför sårkanten eller djupt i sårbotten
  4. Skicka helst provet direkt (förvaras max 1 dygn i kyl)

Infektionsbehandling

Det är den kliniska bilden, dvs. förekomst av pus, rodnad, svullnad, ökad smärta och oförklarligt stigande P-glukos som avgör om det behövs antibiotika. Notera att inflammationen kan vara ganska sparsam om patienten har en dåligt cirkulerad fot med risk för gangränutveckling. Cirkulationen kan vara så dålig så att det inflammatoriska svaret uteblir.

Okomplicerad erysipelas och ytlig infektion med intakt hud kan handläggas i primärvården. Behandling av djupa fotinfektioner och fotinfektioner kombinerade med fotsår ska föranleda kontakt med diabetes-fotmottagning alternativt infektionsläkare.

Infektion utan fotsår

Orsaken är huvudsakligen streptokocker grupp A (men även grupp B, C och G). Vid okomplicerad klinisk bild behandlas med:

T Kåvepenin 1-3g x 3 alt K Dalacin 0,3g x 3 (se Cosmic förskrivningsmall/hudinfektioner)Behandlingstiden är i båda fallen 10-14 dagar.

Vid allmänpåverkan eller stor utbredning behandlas initialt med krävs kontakt med infektionsläkare och ev inläggning med i.v antibiotika.

Ytlig infektion med fotsår

Som patogen dominerar grampositiva bakterier, framför allt S. aureus. Behandlingen utgörs av:

T Heracillin 1-1,5g x 3 i första hand.K Dalacin 0,3g x 3 kan ges vid penicillinallergi eller om samtidig anaerob täckning eftersträvas, t ex vid nekroser, ischemi eller anaerobdoft.

Behandlingen skall sättas ut när infektionen är läkt. Omvärdering bör ske fortlöpande, senast efter 10-14 dagar. Var frikostig med röntgen för att utesluta osteit.

Om terapisvikt eventuellt justering enligt odlingssvar och då gärna i samråd med specialist. Lokal antibiotika bör undvikas!

Sårbehandling

Tillämpa ren rutin om såret inte penetrerar till blottad sena, ben eller led eller om patienten är speciellt infektionskänslig. I sådana fall tillämpas steril rutin.Använd i allmänhet torra förband på torra, svarta nekroser. Använd inte ocklusiva förband nedanför ankeln hos diabetiker.Vätskande sår (själva sårområdet är fuktigt dock ej "blött"): Välj omläggningsmaterial som "suger rakt upp" eftersom risken för maceration av sårområdet är stort.Kraftigt vätskande sår: Byt bandage ofta, det vill säga det skall vara torrt förutom i såret. Undvik material med klister i kanterna eller att tejpa nära såret.Ortopedteknisk avlastning är en väsentlig del av behandlingen vid fotsår. Sårområdet ska avlastas från allt tryck, till exempel genom avlastande fotbäddar eller gips. Ortopedtekniker kan göra specialskor för att förhindra tryck.

Kirurgisk behandling
Kärlkirurgisk bedömning skall göras tidigt och vid alla fall av gangrän, långsamt läkande sår med eller utan smärta samt vid klassisk ischemisk vilovärk utan sår.