Akuta komplikationer

Hyperglykemi

I första hand ska man se hur patienten MÅR och fundera på VARFÖR blodsockret är högt. Patienten kan ha p-glukos över 25 mmol/L och må alldeles utmärkt om man t ex nyligen ätit godis, druckit söt dryck eller ätit snabba kolhydrater. Då behöver man ofta extra dryck och extra insulin men inte akut sjukvård.

Det är alltså inte blodsockervärdet som avgör om en patient behöver akut sjukvård eller ej. Samtidigt kan en diabetiker vara akut dödligt sjuk i en ketoacidos, intorkning med njursvikt, laktatacidos eller ett hyperosmolärt syndrom, akut hjärtinfarkt, svår infektion eller annan livshotande sjukdom utan att blodsockret för den skull ligger högre än 15 mmol/l.

Symtom vid p-glukos < 3 mmol/l. Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av de adrenerga symtomen som hjärtklappning, darrningar, svettningar mm och kan plötsligt bli medvetslösa.

Symtom:

  • Svettningar, darrningar och hjärtklappning
  • Blekhet
  • Hunger
  • Oro och ängslan
  • Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
  • Förvirring, minnesstörningar
  • Irritabilitet, oro och aggression
  • Avvikande beteende
  • Svaghet
  • Synstörning
  • Fokala neurologiska bortfall
  • Kramper
  • Koma

Om en diabetiker beter sig "egendomligt" är det alltid motiverat att ta ett blodsocker!

Åtgärder för vaken patient

Fyra druvsockertabletter (eller sockerbitar) eller juice (1.5 dl) eller mjölk (3 dl), eller annat sött som finns tillhands.Upprepa vid behov efter 10 min.Lägg till mer långverkande kolhydrater: 2 dl mjölk och en smörgås om man inte skall äta inom 30 minuter.

Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter MER! Och att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av med risk för ny hypoglykemi om ingen mer långverkande kolhydrat tillförs.

Åtgärder vid medvetandesänkt patient

Om patienten inte är på sjukhus, ring 112.Ge aldrig en medvetandesänkt patient dryck (risk för aspiration).Helst bör man behandla en medvetandesänkt patient med intravenöst GLUKOS 30% (300 mg/ml) tills patienten vaknar (ca 30-80 ml).Om ej fri venväg: Överväg intramuskulärt GLUKAGON 1 mg (endosspruta).I väntan på ambulans kan man pröva krossad sockerbit under tungan. Man kan även pröva honung, sirap eller flytande glukos i tub (finns på apoteket).

Om patienten är illamående, berusad, står på perorala preparat eller överdoserat insulin överväg behandling med infusion av GLUKOS 5-10%.

Patient med hypoklykemi orsakad av perorala antidiabetika eller långverkande insuliner bör läggas in eller observeras på motsvarande sätt för kontroll av b-glukos då deras hypoklkemier kan vara långdragna. Glukosinfusion behöver ofta sättas.

Ketosacidos

Definition:

diabetes (kan vara odiagnostiserad)metabolisk acidosökad mängd ketonkropparannan förklaring till acidos eller ketos saknas

Kännetecken:

törst och stora urinmängder aptitlöshet, illamående och kräkningar Kussmaul-andning trötthet och huvudvärk buksmärtor ofta pågående infektion måttligt förhöjt blodsocker ketoner i urin (> +++) metabolisk acidos koma och kramper

Akuta prover

Blodstatus, p-glukos, CRP (ofta lätt stegrat även utan infektion), natrium (ofta ngt lågt), kalium (ofta något högt), kreatinin, artärblodgas, ketoner i blod (mätare finns på akuten; > 3 mmol/L vid tydlig ketoacidos).

Vårdnivå

I regel vård på intensivvårdsavdelning; undantag kan göras för endast lätt påverkade patienter.

Behandling

Vätska intravenöst; första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

Patienten är oftast gravt intorkad och första dygnet krävs inte sällan 4-8 liter intravenös infusion; under första timmen oftast: NaCl 0.9%, 1 liter/timme, följ vätskebalansen noga!

Därefter under två timmar (eller redan från början): Ringeracetat, 1 liter/timme samt senare under 8 timmar: Ringeracetat, 1 liter/4 timmar.

Vid blodglukos <15mmol/l ta bort insulindroppet, ge glukos 5 % med 20 mmol K och 10 E snabbinsulin; vid Na>155 mmol/l gå även då över till obuffrade glukoslösningar (men ev med K-tillsats).

Insulin: blodglukosfall på cirka 4 mmol/timme eftersträvas

A. insulin, intravenös regim

På intensivvårdsavdelning ges insulin vanligen iv med droppräknare; 100 E NovoRapid sättes i 1000 ml NaCl 0.9%; 150 ml/min=15E/tim under de första 2 timmarna, därefter 5-10 E/tim tills acidosen hävts.

B. insulin, intramuskulär regim

Intramuskulär lågdosregim med Humalog eller Novorapid på medicinavdelning ge 10 E intramuskulärt omedelbart efter diagnos och eventuellt 10 E intravenöst samtidigt, fortsätt med 6 - 8 E intramuskulärt/varannan timme tills p-glukos nått 15 mmol/l.

Vid P-Glukos <15 mmol/l ges i regel glukos 50 mg/ml som intravenös infusion och insulindosen individualiseras, försök hålla P-Glukos inom ramen 15-20 mmol/l

Acidoskorrektion

Den gynnsamma effekten av Tribonatbehandling är omstridd. Vid initialt pH <7 kan Tribonat dock övervägas.

Kalium

Patienten har oftast svår kaliumbrist motsvarande 100 - 200 mmol eventuellt mer (bristen är främst intracellulärt).

Vid S-Kaliumvärden <5 mmol/l ges initialt Kaliuminfusion 10 - 20 mmol/tim beroende på ketoacidosens svårighetsgrad. Vid oliguri-anuri finns stor risk för överbehandling, dvs patienten måste ha diures för att erhålla kaliumtillsats.

Kontroller

Följ P-Glukos en gång/tim S-Natrium och S-Kalium varannan timme tills P-Glukos <15 mmol/l. Följ standardbikarbonat och base excess tills pH normaliserats. Blodstatus och S-kreatinin tas akut och därefter enligt klinisk bedömning.

Utred alltid orsaken till patientens ketoacidotiska coma. Diagnostisera eventuellt utlösande faktorer särskilt aktuell infektion och behandla den.

KAD vid medvetslöshet eller anuri, men avlägsnas så snart kliniken tillåter; ökad infektionsrisk vid glukosuri.

Övrigt

Om patienten har insulinpump bör denna kopplas ur vid inkomsten och behandlingen ges enligt ovan.

Lactoacidos

Lactacidos är ett allvarligt tillstånd, läs mer under Behandling/akut.