Utredning

Inledning utredning diabetes

Utredningen vid nydiagnostiserad diabetes mellitus är inriktad mot att klargöra:

  • Vilken typ av diabetes det rör sig om (typ 1 inklusive LADA, typ 2, annan typ)
  • Vilken behandling som är lämplig (kost och motion, tablett- eller insulinbehandling)
  • Identifiera eventuella mikro- eller markrovaskulära komplikationer som föreligger vid diagnostillfället och överblicka den totala riskprofilen för att avgöra vilka preventiva åtgärder som kan komma i fråga (behandling av mikroalbuminuri, dyslipidemi, hypertoni etc)
  • Klargöra ärftlighet för diabetes och kardiovaskulär sjukdom
  • Bedöma risk för kardiovaskulär sjukdom vid diabetes
  • Kost- och motionsvanor samt tobaksbrukYrke och familjeliv

Provtagning

Följande provtagning föreslås vid debut av diabetes:

fP-glukos
B-HbA1c
U-sticka inklusive urin-ketoner
U-Albumin/Kreatinin Index
B-ketoner
P-Kreatinin (eGFR)
P-Kalium
P-Na
P-Fosfat P-lipider (Kolesterol, HDL, LDL, Triglycerider) ev apoB och apoA1
B-Blodstatus (Hb, EPK, EVF, MCH, MCV, MCHC, LPK, TPK)
P-ALAT (ev P-GT, P-ASAT, P-Lipas)
Ev: P-CRP, P-Laktat

Vid misstanke om typ 1:
fS-C-peptid
S-GAD-antikroppar (GAD-ak)

Om patienten är 15–34 år, provtagning enligt Diabetes Incidens Studien (DISS)
Registrering i DISS sker genom att patienten ger sitt skriftliga medgivande, registreringsblanketten fylls i och blodprov med blankett skickas till Ö-antikroppslab i Malmö där bestämning av GAD- och IA-2 antikroppar görs. En del av detta prov sparas för att möjliggöra framtida analys. Resultaten beträffande GAD- och IA-2-antikroppar sänds ut till inrapporterande klinik samt till Registercentrum VGR tillsammans med registreringsblankett för inrapportering i databasen.

Andra prover som kan övervägas

Vid misstanke om autoimmun sjukdom, överväg utredning av tyreoidea (TSH, fT4), celiaki (transglutaminas ak), vitamin B12 brist (kobalamin, homocystein).

Om misstanke på acidos:
Blodgasanalys (aB-Syrabasstatus).

I Cosmic finns 'Paket Diabetes årskontroll Primärvården´ under Remiss och svar/Beställning provbunden.

Labratorieanalyser

Glukos

Diabetes mellitus är en heterogen grupp av tillstånd karakteriserat av kroniskt förhöjt plasmaglukos. Diabetes beror alltid på absolut eller relativ insulinbrist. Hos diabetiker är glukoskoncentrationerna högre i fasta och ökningen efter måltider större än hos friska.

Koncentrationen av glukos i blod/plasma hos friska står under strikt metabolisk kontroll och uppvisar normalt endast små variationer. Efter en måltid tillförs glukos från kosten via mag-tarm-kanalen. I fasta bildas glukos från levern via glykogenolys och glukoneogenes. Glukoskoncentrationen ökar med åldern.

Kroppens huvudsakliga blodsockersänkande hormon är insulin som frisätts från betacellerna i endokrina pankreas. Flera hormoner har blodsockerhöjande effekt, främst glukagon, adrenalin, kortisol och tillväxthormon. Från blodbanan tas glukos upp i cellerna via särskilda glukostransportproteiner. Upptaget av glukos till muskel- och fettceller är strikt insulinberoende.

Lätt till måttligt förhöjt P-Glukos ses efter intag av föda, men når hos friska personer med normal glukostolerans mycket sällan >8 mmol/L. Glukoskoncentrationen i plasma är cirka 11 % högre än i helblod. Efter måltid är glukoskoncentrationen cirka 10 % lägre i venöst blod jämfört med kapillärt blod.

För att ställa diagnosen diabetes med fasteprov krävs glukosanalys på prov taget efter minst 8 timmars fasta vid minst två olika provtagningstillfällen och med något dygns mellanrum.

Vid kliniska symtom och sporadiskt, d v s icke fastande, uppmätt glukos är 11,1 mmol/L kan diagnosen diabetes mellitus ställas både vid analys av glukos i kapillärt helblod och i venös plasma.

Vid osäkerhet om diagnosen, kan en oral glukostoleranstest (OGTT) utföras. Den vedertagna gränsen för att ställa diagnosen diabetes mellitus är >7,0 mmol/L för ett venöst eller kapillärt taget fasteglukos. Även ett slump-mässigt prov taget när som helst på dagen (dock ej vid sjukdom eller svår stress) med venöst P-glukos >11,1 mmol/L alt kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L räcker för diagnos. För diagnos bör värdena ha varit förhöjda vid två olika tillfällen.

Hos friska sjunker sällan blodsocker under 3,0 mmol/L då de första symptomen på lågt blodsocker(hypoglykemi) vanligen uppkommer. Lågt blodsocker, med kognitiv påverkan kan förekomma hos diabetiker under behandling med insulin, insulinproducerande pankreastumörer, och mera sällsynt vid binjurebarksinsufficiens, alkoholism och vid utbredd leverskada.

Glukosbelastning

Om peroral glukosbelastning (oral glukostoleranstest/OGTT) utförs, är glukosgränsen för diagnosen:

1. Diabetes mellitus:

venöst P-glukos >11,1 mmol/L, alt kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L, efter 2 timmar.

2. Nedsatt glukostolerans (IGT):

venöst P-glukos mellan 7.8-11.0 mmol/L alt kapillärt P-glukos mellan 8.9-12.1 mmol/L, efter 2 timmar.

Det finns ingen generell konsensus för när man ska utföra glukosbelastning. Man kan överväga glukosbelastning om fP-glukos ligger strax under diagnostisk nivå, alltså mellan 6,1-7,0 mmol/L, om patienten har någon relevant kardiovaskulär riskfaktor (hypertoni, övervikt, ärftlighet för diabetes, höga blodfetter), eller om man har ett slumpmässigt kapillärt P-glukosvärde >7,8 mmol/L eller förhöjt B-HbA1c (>42 mmol/mol).

HbA1c

Bakgrund

Flera proteiner, bl a hemoglobin, kan genom icke-enzymatisk glykering irreversibelt binda glukos. HbA1c (glykerat hemoglobin) definieras som den andel av hemoglobinets betakedjor som har glukos bundet till sig. Graden av glykering beror på halten av glukos i plasma och bestämning av HbA1c nivån har därför blivit en rutinmetod vid behandling och uppföljning av diabetes.

Fr o m januari 2014 används också HbA1c vid diagnostik av typ 2 diabetes. Till skillnad från P-Glukos, som ger en ögonblicksbild av glukoskoncentrationen i blodet, representerar HbA1c bindningen av glukos till hemoglobin som pågår fortlöpande under den röda blodkroppens medelöverlevnadstid (100-120 dagar). HbA1c nivån ger därför en bra bild av medelglukosnivån under de senaste 8-12 veckorna men merparten, 50 %, av HbA1c bestäms av glukosnivån den senaste månaden. HbA1c definieras exakt som den andel av hemoglobinets betakedjor som har glukos bundet till de N-terminala valinet. Det fullständiga och systematiska kemiska namnet för denna mätstorhet är: "Hb(betakedja)-Deoxyfruktosylhemoglobin (betakedja); substansfraktion. Eftersom man vid tolkning av HbA1c använder målvärden för behandling och inte referensintervall är standardisering av HbA1c mycket viktig för att man korrekt skall kunna jämföra olika resultat. Det finns en internationellt av WHO accepterad referensmetod (IFCC metod) för HbA1c som bygger på att Hb-molekylen spjälkas och de terminala hexapeptiderna (de första sex aminosyrorna i betakedjan) med och utan glukos kvantiteras. Kvoten mellan peptiderna med och utan glukos uttrycks som % eller mmol HbA1c/mol Hb.

Det finns ett tydligt samband mellan HbA1c nivån och mängd av diabeteskomplikationer varför man vid diabetesbehandling strävar efter ett så lågt HbA1c som möjligt (utan oacceptabel frekvens av hypoglykemier).

HbA1c i procent eller mmol/mol

Tidigare (före sept 2010) användes i Sverige en s.k MonoS metod och enhet angavs i %. I USA och en del andra länder använder man fortfarande % som enhet men då enligt det s.k NGSP systemet.

Det finns en "masterekvation" som beskriver förhållandet mellan NGSP och IFCC enheterna:

NGSP (% HbA1c) = 0.915 x IFCC (% HbA1c) + 2.15

Ekvation för förhållandet mellan HbA1c IFCC och HbA1c Mono S:

HbA1c, IFCC (mmol/mol) = 10,45 x HbA1c, Mono S (%) - 10,62

Ekvation för förhållandet mellan HbA1c DCCT/NGSP och HbA1c Mono S:

HbA1c, DCCT (%) = 0,956 x HbA1c, Mono S (%) + 1,18.

HbA1c och komplikationer

Flera stora kända diabetesstudier (DCCT/NGSP, UKPDS mm) har visat att ju lägre HbA1c-nivån är desto mindre är risken för diabeteskomplikationer. Samma studier har samtidigt visat att ju lägre HbA1c, desto högre risk för behandlingskrävande lågt blodsocker (hypoglykemi). I de nationella behandlingsriktlinjerna för diabetes från Socialstyrelsen från 2010 rekommenderas en målnivå på < 52 mmol/mol. Målet för HbA1c vid behandling bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c- värden i eller nära normalområdet. För en korrekt bedömning av HbA1c -värdet förutsätts normal överlevnad av patientens erytrocyter. Vid ökad hemoglobinomsättning, t ex vid hemolys minskar HbA1c - värdet påtagligt. Omvänt gäller att HbA1c - värdet kan bli falskt förhöjt vid tillstånd med förlängd erytrocytöverlevnad såsom järnbristanemi.

Diagnostisk gräns

Fr o m 1 januari 2014 införs i Sverige B-HbA1c som kompletterande metod för diagnostik av typ 2 diabetes.

Felkällor

Metoden vi använder (HbA1c TQ (Tina-quant) gen3, Roche) har få felkällor. Några saker bör dock beaktas, särskilt när analysen används för diagnostik. HbA1c -värden behöver inte exakt återge medelblodglukos hos patienter med Hb-varianter: Glykerat HbF (fetalt hemoglobin) upptäcks inte eftersom HbF inte innehåller den glykerade b-kedja som karaktäriserar HbA11c. Som en följd därav kan prover som innehåller stora mängder HbF(>10 %) ge ett tillskott till den totala Hb-koncentrationen och ge lägre HbA1c -resultat än väntat. Prover som innehåller den heterozygota formen av HbS ("sickle cell trait") och HbC varianter kan ge HbA1c -resultat som är högre än väntat.

Onormala hemoglobinvarianter kan även påverka erytrocyternas halveringstid eller glykeringsnivå. I sällsynta fall av snabb utveckling av typ 1 diabetes mellitus kan ökningen av HbA1c-värdena vara fördröjda jämfört med den akuta ökningen av glukoskoncentrationerna. I sådana fall måste diabetes mellitus diagnostiseras med glukoskoncentrationen i plasma och/eller typiska kliniska symptom.

Om Referensintervall

Vi använder normalvärde <42 mmol/mol för vuxna eftersom expertkommittéer från de internationella diabetesorganisationerna IDF, ADA och EASD har angivit området 42-47 mmol/mol som prediabetes eller hög risk för utveckling av diabetes. I detta område är diabetespreventiva åtgärder indicerade. För barn anger vi referensintervallet 28-39 mmol/mol enligt en aktuell svensk referensvärdesstudie från Falun.

Blodfetter

Abnorm sammansättning och koncentration av lipider i blodet är en viktig kardiovaskulär riskfaktor. Flera kliniska analyser/biokemiska analyter kan belysa kärlsystemets status och prediktera ev. risk för atherosklerotiska komplikationer. Några av de mest använda markörerna har hittills varit koncentrationen av olika lipidfraktioner såsom totalkolesterol, HDL-kolesterol (det goda kolesterolet), LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) och triglycerider. Eftersom lipider inte är lösliga i vatten/blod så transporteras lipiderna bundna till olika apoproteiner. ApoB-100 ingår i VLDL, IDL och LDL partiklar. Endast en apoB partikel förekommer per lipoproteinpartikel. Förhöjd ApoB/ApoA-1-kvot är en kraftig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom.

LDL partiklar kan vara stora och innehålla mera triglycerider ("large boyant LDL") eller vara små, kolesteroltäta och därför mer atherogena ("small dense LDL"). Eftersom det bara finns en ApoB partikel per lipoproteinpartikel kan koncentrationen av ApoB bättre spegla summan av potentiellt atherogena partiklar bättre än koncentrationen av LDL-kolesterol. Ett högt apoB värde anger alltså hög belastning av skadliga pariklar och en förhöjd kardiovaskulär risk vilket många studier har kunnat visa.

Typ 2 diabetiker har ofta en starkt aterogen lipidprofil kännetecknad av Den typiska blodfettsrubbningen vid typ 2-diabetes kännetecknas av förhöjda P-Triglycerider, sänkt P-HDL. Totalkolesterol och LDL har ofta normal koncentration men koncentrationen av ApoB är ofta förhöjd vilket indikerar en hög andel små atherogena LDL partiklar.

Hypertriglyceridemi utgör en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Hypertriglyceridemi förekommer isolerat och i kombination med hyperkolesterolemi i så väl primära som sekundära former av hyperlipoproteinemier. De sekundära formerna är vanliga vid olika sjukdomar som diabetes, metabola syndromet, njursjukdomar och alkoholmissbruk.

Behandlingsmål:

P-Kolesterol <4,5 mmol/LP-LDL <2.5 mmol/LP-Triglycerider <1.7 mmol/LP-HDL kvinnor >1.3 mmol/LP-HDL män >1.0 mmol/L

Apo-kvoten är väldokumenterad som riskmarkör, men ingen övertygande dokumentation finns för att använda apolipoproteinerna som monitoreringsmått.

Behandlingsmål apolipoproteiner ApoB/ApoA-1-kvot: Önskvärt värde:

Män < 0,7Kvinnor < 0,6

ApoB: Några europeiska riktlinjer finns inte ännu. Vid sekundärprevention strävar man efter ApoB < 0,9 eller om högriskpatient eller diabetiker ApoB < 0,8

Skattning av njurfunktion

Vanligen används P-Kreatinin som en grov skattning av njurfunktion. Kreatinin, som bildas i muskler som en nedbrytningsprodukt från kreatin är dock behäftat med felkällor och kan ge ett intryck av normal njurfunktion om patientens muskelmassa är liten.

För att förbättra precisionen kan njurfunktionen i form av estimerat GFR ofta skattas med hjälp av olika formler baserade på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C. Inom Region Kalmar län svaras därför för varje beställt P-kreatinin även ett värde för estimerat GFR som beräknas utifrån s.k.MDRD-formeln. Pt-GFR (Kreatinin). Detta är alltså en skattning av relativt GFR från koncentrationen av kreatinin i plasma tillsammans med ålder och kön. Pt-GFR (Kreatinin) beräknas bara för patienter >18 år.

GFR-prediktionsekvationerna ovan estimerar den relativa glomerulära filtrationen, dvs mL•min-1•(1,73 m2)-1. Om man emellertid önskar hjälp med att beräkna dosering av läkemedel eller kontrastmedel, som till väsentlig del utsöndras via njurarna genom glomerulär filtration, är det dock den absoluta glomerulära filtrationen (mL/min), som är av störst intresse. Den absoluta glomerulära filtrationen kan beräknas från en persons längd och vikt samt från personens relativa GFR.

Cystatin C är ett litet protein som bildas i nästan alla kroppens celler.
Formler som enbart innehåller cystatin C ger i allmänhet minst lika god
noggrannhet, medan kreatininbaserade formler måste innehålla vissa demografiska
uppgifter (t ex ålder och kön) och ibland antropometriska mått (vikt och längd) för att ge likvärdig noggrannhet.

Om man vill ha ännu viktigare skattning av GFR används Iohexolclearance som är den mest korrekta rutinmässiga GFR mätningen och ger en för klinisk verksamhet tillräckligt exakt och specifik information om njurens glomerulära filtration.

Vid feber eller tidigare reaktion på röntgenkontrastmedel skall ingen undersökning med iohexol göras. Har patienten tidigare reagerat på kontrastmedel skall undersökning med iohexol också ersättas. Njurfunktionsundersökning med Cr-51 EDTA som är ett alternativ till iohexolclearance. Denna undersökning utförs via Fysiologiska kliniken.

Proteinuri

Analys av albumin i urin används främst för att påvisa glomerulusskada Som ett komplement kan albumin/kreatininclearance ge ytterligare information om albuminförlust per filtrerande glomerulär yta. Utsöndringen av albumin beror på graden av permeabilitetsrubbning i glomeruli, antalet skadade men fungerande glomeruli samt albumin-koncentrationen i plasma i de fall förlusterna är stora. Den njurskada som kan uppstå som en komplikation till bland annat diabetes eller hypertoni, visar sig på ett tidigt stadium genom en lätt ökning av albuminutsöndringen i urin.

Låggradig albuminuri brukar benämnas med det något missvisande namnet mikroalbuminuri, tU-Albumin, mikro och definieras som utsöndringen av 20-200 µg albumin/min.

Påvisande av låggradig albuminuri hos diabetes- eller hypertonipatienter föranleder aktivare terapi för att motverka utvecklingen av den begynnande njurskadan. Det är således viktigt att identifiera dessa patienter. Nuvarande rekommendationer är att screening för förekomst av mikroalbumin bör utföras hos samtliga personer med diabetes i åldersintervallet 12-70 år minst en gång årligen.

Autoantikroppar

Autoimmuna markörer

Ibland är det svårt att kliniskt skilja Typ 1 diabetes från Typ 2 diabetes varför autoimmuna markörer i blodet kan användas för att skilja de olika diabetestyperna.

  • Typ 1 diabetes

När diagnos typ 1 diabetes ställs har patienterna oftast autoantikroppar i blodet riktade mot antigen i ö-cellerna i endokrina pancreas. Autoantikroppar kan uppträda åtskilliga år före den kliniska debuten av Typ 1 diabetes. Hos individer med ärftlighet för Typ 1 diabetes predikterar förekomst av dessa autoantikroppar framtida utveckling av Typ 1 diabetes.

I huvudsak är det fyra autoantikroppar som är kända vid typ 1 diabetes.:

ö-cells antikroppen (ICA),insulin antikroppen (IAA),glutaminsyredekarboxylas antikroppen (GAD-ak),ö-cells antikropp-2 (IA2-ak) riktad mot tyrosin fosfatas.

ICA består till största delen av GAD-Ak och/eller IA2-ak men till en mindre del sannolikt även av ännu ej definierade antikroppar varför ICA är positivt i något högre grad än övriga antikroppar vid Typ 1 diabetes.

Mätning av ICA kan bara göras med komplicerade och mycket kostsamma metoder, som inte lämpar sig för rutinbruk.

Glutaminsyradekarboxylas är ett karakteriserat antigen i ö-cellerna och GAD-ak kan påvisas i ungefär 70-80% av nydiagnosticerade typ 1DM.

Förekomsten av IA2-ak vid Typ 1 diabetes (50-70%) är något lägre än förekomsten av GAD-ak.

Vissa patienter har enbart IA2ak eller enbart GAD-ak. Analys av både IA2ak och GAD ökar därför sannolikheten att upptäcka autoimmun diabetes

  • LADA

Hos ca 8 % av patienter som vid debuten kliniskt uppfattas ha typ 2 diabetes kan GAD-ak påvisas. Dessa patienter blir inom några år insulinkrävande och sägs därför ibland ha LADA (Late autoimmune diabetes in the adult).

Eftersom behandling (insulin eller ej) och komplikationsutveckling är olika för Typ 1 diabetes resp. typ 2 diabetes har påvisandet av autoimmuna markörer klinisk betydelse.

Insulin/C-peptid

C-peptid och insulin frisätts från betacellen och insulin i ekvimolära mängder. C-peptid har dock längre halveringstid i plasma än insulin. Låga koncentrationer av C-peptid i plasma/ ses vid typ 1 diabetes, LADA och ibland vid typ 2 diabetes med insulinbrist. Ibland kan dock halterna vara normala eller t.o.m. förhöjda vid diabetes typ 2. Stimuleringstester, t.ex. glukagontest och glukosbelastning, kan ytterligare skärpa den diagnostiska informationen som kan erhållas från mätning av C-peptidhalten i plasma.

Acidosprov

Testremsor för urinprov kan användas för screening och semikvantitativ bestämning av vissa analyser. Test för acetoacetat kan användas för att upptäcka en kliniskt relevant hyperketonemi som kan ses vid okontrollerad diabetes mellitus.

Det finns patientnära blodsockermätare som även mäter blodketoner. I vissa fall är det indicerat för patienten att själva mäta blodketoner. T ex kan detta vara viktigt för barn och gravida.

För säkrare analys av grad av acidos bör särskilt i akutsituation s.k blodgasanalys göras. De olika blodgasparametrarna ska ställas i relation till varandra för att värdera graden av kompenserad respektive icke kompenserad respiratorisk alternativt metabolisk acidos respektive alkalos.

Blodtrycksmätning

Kontroll av blodtryck ingår som en uppföljningsvariabel dels vid diagnosbesök dels uppföljande regelbundna kontroller av diabetessjukdomen.

"The Golden Standard" i dag är den auskultatoriska metoden - med armmanchett mauellt tagna, upprepade blodtryck efter 5 min vila i bekvämt sittande/liggande och armen placerat på hjärtnivå

Ofta kan det vara av värde att komplettera den manuella blodtryckkontrollen med en 24h blodtrycksmätning (ABPM) framförallt vid msstanke till :

Vitrockshypertoni eller hypotoniBehandlingsresistensIntermittent höga tryck som inte fångas upp med manuell mätningMisstanke om för höga/ låga tryck vid läkemedelsbehandling(under/överbehandling)Påtagliga skillnader mellan manuellt tagna tryckHypertoni vid graviditetDiabetes mellitus (Högrisk för kardiovaskulära komplikationer)Äldre patienter (efter många år med diabetes utvecklas stela blodkärl - Mönkebergsskleros, vilket ger falskt höga blodtryck och påtagliga blodtrycksskillnader mellan hö resp. vä arm)

Aktuella målvärden, vid manuellt tagna tryck

Diabetes utan komplikationer ≤ 140/85Diabetes med komplikationer - anpassa mål individuellt (patinetnytta vs. patientskada) men efter lägre tryck ska strävas (t.ex. 125-130/75-80 som vid nefropati)

24 h tryck(ABPM)

Medelvärde 24 timmar: ≤ 130/80Medelvärde dagtid: ≤ 135/80Medelvärde nattetid: ≤ 125/75

Fot- och ögonstatus

Var uppmärksam på aktuella sår eller infektioner på underben/foten.

Ögonkontrolll: Patienten kan debutera med retinopati var observant på god blodsockerkontroll. Alla diabetiker ska screenas.

Blodsocker

Preliminär diagnos

Typ 2 - med normal vikt utan viktnedgång.Typ 2 - med övervikt och andra tecken på metabola syndromet.

Den väsentliga behandlingen utgörs av motivering till livsstilförändringar. Om inte dessa åtgärder är tillräckliga, inleds medicinering.

Mindre vanligt

Typ 1 - eller långsamt debuterande typ 1 (LADA).Typ 2 - med ofrivillig viktnedgång och symtom på högt blodsocker

Dessa kräver insulinbehandling omgående.

Mera sällan

Misstänkt försämrad funktion av bukspottkörteln (pankreasinsufficiens)Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes (kortison), eller annan hormonell rubbning.

Totalbilden avgör hur snabbt och vilken behandling som krävs.

Konkurrerande sjuklighet

Kortisonbehandling vid annan sjukdom KOL, Pemfigus, RA etc. Eventuellt samtidigt annan känd autoimmun sjd: Thyreoideasjd, Celiaki, Perniciös anemi, Vitiligo, Alopeci, Addison talar för typ 1.NeuroleptikaGenomomången pankreatit eller cholangit, pankreasoperation och känd alkoholöverkonsumtion kan signalera pankreasinsufficiens, speciellt om patienten är mager och har diarré-problem