Särskilda diabetestyper

Barndiabetes

Att få och ha typ 1 diabetes som barn och ungdom medför en svår omställning för både barn och familj. Förutom risk och oro för både akuta och långsiktiga komplikationer, hotas utvecklingen mot självständighet för barnet och föräldrarna utsätts för stor press med faktisk risk för utmattning.

Behandlingsmålen är ett HbA1c under 52 utan handikappande hypoglykemier och en god livskvalitet. Behandlingen vilar på 3 ben, insulin med insulinpenna eller insulinpump, fysisk aktivitet och kost enligt svenska näringsrekommendationer men utan förbud eller pekpinnar. Detta förutsätter en ingående kunskap hos barn och familj.

Äldrediabetes

Vid hög ålder är de kortsiktiga målen viktigast! Allmänt välbefinnande och frihet från diabetes symtom prioriteras. Strävan att nå kort- och långsiktiga mål måste ställas till förväntad överlevnad.

Hypoglykemier kan misstolkas som oro och demenssymtom hos äldre. Vid nattlig förvirring är det viktigt att blodsockret mäts eftersom det inte är ovanligt med låga blodsockervärden nattetid hos äldre f f a de med SU-preparat och indulinbehandlade.

För att undvika att hamna i en katabol situation bör den blodsockersänkande behandlingen i första hand inrikta sig på att hålla blodsockret under 15 mmol/l.
Samtidigt ska risken för insulinkänningar minimeras och man bör undvika
fastevärden under 8 mmol/l. Hba1c mål för äldre kan ligga inom spannet 55-70 mmol/mol.

De äldre behöver ofta energiberika sin måltid och äta små portioner och ofta.

Individuell vårdplan

En individuell vårdplan (SIP) skall upprättas för alla patienter som skrivs in i hemsjukvård.

I vårdplanen skall framgå uppgifter om:

typ av diabetes (!)aktuell behandling med preparatnamn och dosering (räcker inte "enligt ordination" vid insulindosering)målintervall av p-glukos och målvärde för HbA1cövriga diagnoserriskbedömning av fötterkontroll av injektionsställenvikt (!)planerade åtgärder/vem gör vadeventuella nytillkomna tillstånd/symtom som kräver kontakt med sjuksköterska i hemsjukvård repspektive hälsocentral/jourcentral

Planen ska dokumenteras och revideras regelbundet, minst en gång om året i samband med årlig läkemedelsgenomgång.

Glukoskontroll

Varje glukosmätning ska ha ett syfte och bör utgå ifrån en frågeställning. Behandling, individiduell målsättning och risk för hypo- och hyperglykemi avgör hur ofta blodsockret ska kontrolleras.

Uppföljningar och omprövningar av patientens behandling bidrar till att behålla och förbättra livskvaliteten.

Förslag (kost och tabletbehandlade):

HbA1c-kontroll var 6:e till 12:e månad, blodsockerkurva vid behov (oftare kontroll vid kortisonbehandling).

Förslag (insulinbehndlade typ 2)

Förenklad blodsockerkurva i två-tre dagar (=före frukost, före lunch, före middag och vid sänggående). HbA1c-kontroll var 6:månad.

Förslag (insulinbehndlade typ 1)

FGM (FreeStyle Libremätare för daglig monitorering ab blodsockerkurva), HbA1c-kontroll var 6:e månad.

Förslag till målsättningar:

En god livskvalitet och i möjligaste mån symtomfrihet avseende blosockerreglering, blodtryck och biverkningar.God nutrition vilket innebär både bra mat och dryck med tillräckligt med energi och näringsämnen och en lämplig farmakologisk behandling av blodsockret (ej läkemedel som leder till viktnedgång).Säkerhet: förebygga, undvika och vara vaksamma på akuta komplikationer som hypo- hyperglykemier, blodtrycksfall, intorkning mm.Förebygga och behandla sår: tillgång till medicinsk fotvård, hjälp med egenvård, vaksam på riskfaktorer och begynnande sår, en fungerande vårdkedja vid uppkomst av sår och infektioner.

Graviddiabetes

Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under 2:a och 3:e trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes (GDM). Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Graviditetsdiabetes är associerad med en ökad frekvens graviditetskomplikationer såsom hypertoni och preeklampsi samt ökad risk för komplikationer hos barnet.

Initialt omhändertagande av barnmorska på MHV

I första hand informeras patienten om diagnosen inom ½ till 1 vecka på respektive barnmorskemottagning. Informationsmaterial delas ut eller hänvissas till info på 1177.se. Remiss till diabetessjuksköterska på respektive endokrinologisk mottagning (kommuntillhörighet, se appendix) samt remiss till dietist skickas av handläggande barnmorska.

Remissinnehål:

blodsockervärden vid glukosbelastninggestationsvecka för diagnosev hereditet för diabetes eller anamnes på tidigare GDMobstetriska anamnes inkl. födelsevikt på tidigre barnev somatisk och psykosocial anamnesinformation om var patienten planerar att föda barn

Remiss till dietist med samma innehåll som remiss till diabetessjuksköterska för dietisten ska kunna avgöra vilka som behöver snabb tid.

Skriv en patientnotering i Obstetrix angående att remiss till respektive Hälsovalsenheter (hälsocentraler/privata läkarmottagningar) för uppföljning efter förlossningen skall skrivas från BB.

Patienten förses med blodsockermätare för egenmätning av diabetessjuksköterska på respektive daibetesmottagning. "Dygnskurvor" (provtagning före varje måltid och 1,5 till 2 timmar efter att måltiden avslutats, inför sänggående samt till natten mellan kl. 2.00 - 4.00) kontrolleras initialt dagligen i minst 5 dygn. Därefter 2 ggr per vecka.

Provtagning vid diagnos:

HbA1c, s-kreatinin och elektrolyter. BT och urinalbumin

Fortsatta kontroller:
Om P-glukosvärden håller sig normala på diet och motion fortsätter graviditetsövervakningen som vid normal graviditet förutom:

HbA1c som bör kontrolleras en gång per månadUSG tillväxt v. 32

P-glukos bör ligga mellan:

4,0-5,0 mmol/L fastande;högst 7,0 mmol/L 2 timmar efter måltid

Vid avvikande värden försöker man i första hand "intensifiera kostbehandlingen" med ytterligare kostgenomgång och tätare kontroller.

En kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes som har huvudsakligen normala blodsockervärden, normal tillväxt på barnet och inga komplikationer i övrigt behöver inte komma på något extra läkarbesök under graviditeten och kan förlösas i fullgången tid.

Behandling

När kost och motion inte längre räcker till för att bemöta höjda blodsockervärden rekommenderas Metformin under graviditet. Vid otillräcklig behandling skall insulinbehandling insättas för att nå målvärden.

P-glukos bör ligga mellan:

4,0-5,0 mmol/L fastande;högst 7,0 mmol/L 2 timmar efter måltid

Insulinbehandling - samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger är godkända för användning på gravida

Förlossning

Pat med graviditetsinducerad diabetes mellitus har i princip inte diabetes längre när förlossningen startat.

Plasmaglukos kontrolleras vid ankomsten till förlossningen.

Det är av vikt att glukosnivån är välreglerat under förlossningsarbetet för att minimera risken för neonatal hypoglykemi.

Efter förlossning ska samtliga kvinnor med graviditetsdiabetes remitteras för senare uppföljning till primärvården (till Diabetessjuksköterskan).

Vid hemgång:

Informera patienten om ökad risk för framtida diabetes. För skriftlig information hänvisa till 1177, eller för information på olika språk, se länk sist i dokumentet

Kost – och motionsråd.Remiss till diabetessköterska på Hälsocentral Skrivs i Cosmic av barnmorska/läkare på BBRemissen bör innehålla uppgifter om partusdatum, gestationsvecka för diagnos, 2-timmarsvärdet vid glukosbelastningen, om patienten varit kost- eller insulinbehandlad, ev. dygnskurva samt svar på HbA1c.

Postgraviditet

Graviditetsdiabetes (GDM) innebär en kraftigt ökad risk att utveckla diabetes. Inom 15 år har 35-40% av kvinnor som haft graviditetsdiabetes utvecklat diabetes typ 2, många av dessa redan under de första 5 åren. Genom att ta hand om dessa patienter på ett bra sätt har vi möjlighet att bedriva verklig "riktad primär prevention" med syftet:

• att förebygga utveckling av diabetes och hjärt/kärlsjukdom.

• att förebygga diabeteskomplikationer genom tidig diagnos.

Uppföljning i primärvården

Uppföljande besök hos diabetessjuksköterska 6 till 12 månader efter förlossning (post partum) och efter avslutad amning:

Förnyad peroral glukosbelastning (OGTT) och Hba1c, genomgång av livsstil, vikt, blodtryckEfter genomgången OGTT bedöms utfallet och patienten ges korrekt diagnos Pre diabetes - R730Diabetes mellitus typ 2 - E119Friskförklaras - Z038F observation/utredning för misstänkt diabetes (kontroller avslutas vid avsaknad av andra riskfaktorer),Åtgärdskod OGTT - AB032

För dem som efter OGTT får diagnos prediabetes resp. diabetes sker uppföljande kontroller enligt gällande rutin för dessa grupperDokumentation görs i Cosmic Livsstilsmall vid Prediabetes, NDR-mall vid DiabetesDe som INTE uppfyller kriterier för ovanstående diagnoser efter OGTT ("friska") har med stigande ålder risk att utveckla typ 2-diabetes och en förtidig kardiovaskulär sjukdom. Rekommendation är att kvinnan är informerad att inför ny graviditet kontrollera glukosläget, vidare uppföljning kan utföras av primärvården. Erbjud HbA1c och p-glukos var 3:e år.För skriftlig information hänvisa till 1177, eller för information på olika språk

Efterkontroll på mödrahälsovården

Handläggning vid efterkontrollen på MHV, 8-12 v. efter förlossningen (post partum):

Ge livsstilsråd angående kost, motion och rökningUpplys om den kraftigt ökade risken att utveckla diabetes typ 2 senare i livet (kontrollera vikt, midjeomfång och beräkna BMI).Upplys om att kvinnan bör kontrollera ett faste-P-Glucos innan en eventuell ny graviditet.Fråga om kvinnan fått besked att hon skall kallas för kontroll på hälsocentral cirka 6 månader efter förlossningen, annars ny remiss

Ta faste P-glukos:

om < 7,0 mmol/l - remiss för uppföljning till Diabetessjuksköterskan på respektive vårdcentral/hälsocentralom > 7,0 mmol/mol - remiss för uppföljning till Medicinkliniken

I remissmalen ange förlossningsdatum, värde på faste-P-glucos vid OGTT och vid efterkontrollen, resultat av OGTT och info om behandling under graviditeten (om det har varit enbart kost-, tablett- eller insulinbehandling).

Preexisterande diabetes mellitus och graviditet

Preexisterande diabetes och graviditet innebär större risker för såväl mor som barn men dessa risker kan reduceras genom en planerad graviditet med täta, regelbundna kontroller på såväl diabetesmottagning som specialistmödravård. Även ögonbottenkontroller intensifieras under graviditeten.

Kvinnor med preexisterande diabetes i fertil ålder skall vara medvetna om behovet av en så väl planerad graviditet som möjligt för att minska risken för missbildningar under graviditetens första trimester.

Patientinformation - Vanliga frågor

Vad är graviditetsdiabetes?
Diabetes finns i flera olika former och diagnosen graviditetsdiabetes är inte det samma som att du har fått en kronisk sjukdom. För dig är detta tillstånd just nu ofarligt, men det kan få konsekvenser för ditt ofödda barn och eventuellt för dig i framtiden.

Diabetes är ett tillstånd av kroniskt högt blodsocker orsakat av bristande produktion av insulin eller av att insulinets förmåga att sänka blodsockret är nedsatt.

Att du har graviditetsdiabetes innebär att din insulinproduktion (från bukspottskörteln) inte riktigt räcker till och därmed får du för hög halt av socker i blodet. Graviditetsdiabetes försvinner nästan alltid i samband med förlossningen. Graviditetsdiabetes kan till viss del förklaras av ärftliga faktorer och har man diabetes i släkten har man en ökad risk att få graviditetsdiabetes liksom om man är överviktig, fysiskt inaktiv eller går upp mycket i vikt under graviditeten.

Vilka komplikationer finns det?
Risken för komplikationer för dig och ditt barn under graviditeten på grund av din graviditetsdiabetes är liten om du håller ditt blodsocker på en normal nivå.
Sockret i blodet passerar lätt över moderkakan till barnet och detta innebär att om ditt blodsocker är för högt får barnet en alltför rik "näringslösning" och kan växa för mycket i magen. Långvarigt förhöjt blodsocker kan leda till sämre lung- och leverutveckling hos barnet. Barnet kan också drabbas av lågt blodsocker direkt efter förlossningen. Vi kontrollerar därför barnets blodsocker på BB något eller några dygn efter förlossningen.

Vilka kontroller och vilken behandling behövs?
Vi kontrollerar noga blivande mammor med graviditetsdiabetes och detta minskar riskerna för komplikationer för mor och barn. Det är framför allt viktigt att kontrollera och eventuellt behandla din blodsockernivå. Denna mäts med ett enkelt blodprov, som du lär dig att ta själv. Dina blodsockervärden bör ligga mellan 4-5,5 fastande på morgonen, mindre än 5,5 före måltid och mindre än 7,2 efter måltid.
Behandlingen består i första hand av förändringar i kosten, daglig fysisk aktivitet samt rökstopp om du är rökare. Ät fler men mindre måltider och fördela dem jämt över dygnet. Maten ska vara fattig på snabba kolhydrater men rik på fibrer och grönsaker. Daglig motion i form av till exempel en rask promenad minskar insulinbehovet genom att insulinkänsligheten ökar.
De flesta uppnår normala blodsocker genom bra kost och daglig fysisk aktivitet, men ibland måste man behandla med insulin. Insulinbehandling är så gott som alltid tillfällig och kan oftast avslutas efter förlossningen.

Kan jag få diabetes i framtiden?
Att du fått graviditetsdiabetes innebär en ökad risk på upp till 50 % att få diabetes senare i livet. Denna risk är starkt kopplad till din kroppsvikt och dina motionsvanor. Om du är överviktig är det klokt att efter graviditeten gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten om den varit liten. Du kan på så vis kraftigt fördröja eller helt förhindra insjuknandet i diabetes. Likaså har du en ökad risk att få graviditetsdiabetes vid en ev. kommande graviditet och det är därför lämpligt att kontrollera ett blodsockervärde fastande redan innan en ev. ny graviditet.
Vi kommer att erbjuda dig uppföljande kontroll efter din graviditet. I samband med efterkontrollen kontrolleras ett nytt blodsockervärde fastande. Om du så önskar skickar vi i samband med efterkontrollen en remiss till Diabetessjuksköterskan på din Vårdcentral/Hälsocentral för uppföljning av att du haft graviditetsdiabetes. Du blir kallad till Diabetessjuksköterskan för ett besök ungefär 6 månader efter förlossningen. Därefter är det lämpligt att varje år kontrollera ett blodsockervärde fastande.