Läkemedel

Behandlingsstrategier

Syftet med farmakologisk behandling vid diabetes är att förbättra livskvalitet och minska risken för diabeteskomplikationer. Läkemedel ges i detta syfte för att förbättra glukoskontroll, blodfetter och blodtryck.

Blodsockersänkare

Alfaglukosidashämmare

Akarbos intar pga sina gastrointestinala biverkningar och begränsad glukossänkande effekt en mindre roll vid behandling av diabetes.

Akarbosintag före måltid resulterar i ett långsammare och minskat glukosupptag och lägre hyperglykemi efter måltid. Vid nedsatt njur- eller leverfunktion behövs som regel ingen dosreduktion av akarbos. Toxiciteten är låg.

Den glukossänkande effekten av akarbos (Glucobay), vid kliniskt användbara doser, är lägre än för SU och metformin. Medlet är i första hand användbart hos överviktiga patienter med typ 2-diabetes, vilka ännu inte har så uttalad P-glukosstegring. Akarbos kan vid behov kombineras med sulfonureider, metformin och insulin.

Alfa-glukosidashämmare ökar mängden av icke-absorberbara kolhydrater i kolon, där bakterier hydrolyserar dessa under samtidig gasbildning. Hos 20–30% av patienterna uppträder meteorism och flatulens och ibland även osmotiskt betingad diarré. Dessa tarmbesvär kan minimeras genom långsam dosökning. Få patienter kan förväntas acceptera maximal dos (200 mg 3 gånger/dag). Akarbos har i sällsynta fall orsakat måttlig, men reversibel, aminotransferasstegring.

Glitazoner eller tiazolidindioner

Pioglitazon (Actos) är det enda godkända läkemedlet i klassen.

Pioglitazon har fortfarande en plats vid behandling av typ 2 diabetes men biverkningsbilden inger alltmer oro. Pioglitazon är godkänt som monoterapi (särskilt vid övervikt), i kombination med metformin och/eller SU samt i kombination med insulin. Den hypoglykemiska effekten vid monoterapi är jämförbar med glibenklamid vid nydebuterad diabetes. Kombinationsbehandling med SU eller metformin visar en additiv P-glukossänkande effekt med en minskning av HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol. Biverkningsbilden vid behandling med glitazoner ger anledning till försiktighet. Vätskeretention och viktuppgång, som kan bli kraftig, är en följd av PPARγ-agonisternas effekt på njurar och fettvävnad. Hemodilution kan ge en viss sänkning av Hb och hematokrit. Flera studier har rapporterat en ökad frakturrisk och nyligen även om minskad bentäthet. Fortfarande rekommenderas mätning av ALAT före terapi och därefter regelbundet beroende på kliniskt behov, och leverskada är kontraindikation.

Inkretiner

Inkretinbehandling är ett nytt intressant men betydligt dyrare alternativ till befintlig terapi, där långtidseffekter och säkerhet pga kort erfarenhet fortfarande är ofullständigt kända. Av detta skäl kan dessa läkemedel övervägas för enskilda patienter vid otillfredsställande glukoskontrol. För bästa effekt bör behandling initieras tidigt i sjukdomsförloppet.

Inkretiner frisätts från celler i tunntarm och kolon och förstärker det glukosstimulerade insulinsvaret vid måltid. GLP-1 bryts ned mycket snabbt, halveringstid 1–2 min, av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas). För inkretinbaserad behandling har därför två alternativ utvecklats:

1. DPP-4-resistenta GLP-1analogerna: exenatid - Byetta®, exenatid - BYDUREON®, liraglutid - Victoza® och lixisenatid - Lyxumia®.

Byetta® ges subkutant 2 gånger/dygn, BYDUREON® 1 gång per vecka medan liraglutid - Victoza® och lixisenatid - Lyxumia® ges 1 gång per dygn.

2. DPP-4 hämmare – sitagliptin-Januvia®, vildagliptin-Galvus®, saxagliptin-Onglyza® och linagliptin- Trajenta® ges i tablettform och hämmar DPP-4, så att effekten av endogent GLP-1 förlängs.

Förutom att förstärka den glukosstimulerade insulinfrisättningen hämmar GLP-1 glukagon frisättningen, ökar mättnadskänslan och bromsar ventrikeltömningen. Den senare effekten bidrar till en flackare glukoskurva efter måltid, men orsakar också biverkningar som illamående och kräkning särskilt vid behandling med GLP-1analoger. Bromsning av ventrikeltömningen gör att dessa preparat inte är lämpliga vid diabetisk gastropares. Vid behandling med GLP-1 är HbA1c sänkningen i nivå med sänkning med metformin samt SU behandling på knappt 10 mmol/mol.

GLP-1-analogerna ger både förbättrad glukoskontroll och viktreduktion på ca 3 kg och för vissa patienter betydligt mer. DPP-4 hämmare är viktneutrala.
HbA1c-sänkningen något större med GLP-1-analog jämfört med DPP-4-hämmare. GLP-1analogerna har gastrointestinala biverkningar, främst illamående och kräkningar, som tenderar att mildras.Risken för hypoglykemi är ringa eftersom GLP-1 upphör att stimulera insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer.

Inkretin-läkemedlen är godkända för kombinationsterapi med metformin, sulfonureid, glitazoner. DPP4-hämmare samt Byetta är även godkända i kombination med insulin. Även trippelkombinationer med metformin och sulfonureid eller glitazonpreparat är godkänd indikation för vissa.

Tydliga behandlingsmål bör upprättas vid insättning av GLP-1 analoger såsom minst 5% viktminskning och HbA1c nedgång på minst 10 mmol/mol. Har dessa mål inte uppnåtts efter 6 månader (- max 1 år) bör behandlingen sättas ut. För DPP4-hämmare gäller samma mål för HbA1C sänkning.

Insuliner

Insulin ges alltid vid typ 1 diabetes och ibland ensamt eller i kombination med andra glukossänkande läkemedel vid typ 2 diabetes och andra diabetesformer.

Vanligen är insulindosen 0,5–0,7 E/kg kroppsvikt/dygn. Doser > 1 E/kg kroppsvikt talar för insulinresistens. I praktiken finns inga fasta regler för insulindoseringen utan självkontroll av P-glukos och individens behov avgör.

Vid typ 1 diabetes ges på kortverkande analog- eller humaninsulin till måltid i kombination med basinsulin, som kan vara medellångverkande humaninsulin eller långverkande insulinanaloger. Mellan 15 och 20% av patienter med typ 1diabetes behandlas med kortverkande insulinanaloger med hjälp av insulinpump. Insulinpump kan vara aktuellt för patienter med typ 1-diabetes
som har återkommande hyper- eller hypoglykemier (kraftigt svängande
blodglukosnivå) eller otillräcklig måluppfyllelse trots flerdosbehandling.

Vid typ 2 diabetes: Indikation för insulinbehandling vid typ 2– diabetes föreligger främst när målen för glukoskontroll inte uppfylls med kost- och tablettbehandling. Insulin kan då ges ensamt eller i kombination med andra blodsockersänkande läkemedel.

Checklista

Dygnsdos Skriv på receptet (samt 4 uttag)
av resp insulin x 5 x 3 ml
01 – 12 E 1
13 – 28 E 2
29 – 42 E 3
43 – 56 E 4
57 – 63 E 5

Olika sorters insuliner

  • Långverkande analoger
    Långverkande insulinanaloger glargin (Lantus®) och detemir (Levemir®) är bioteknologiskt modifierat humaninsulin som ger jämnare effektduration jämfört med NPH-insulin. Långverkande analoger kan vara ett alternativ hos vissa patienter med kraftigt svängande blodsocker och/eller hypoglykemiproblematik (speciellt nattetid) eller till patienter som inte uppnår en bra inställning av sina blodsockervärden på NPH-insulin.
  • Snabbverkande insulinter
    Snabbverkande insulin ges vid typ 1 diabetes i kombination med långverkande insulin eller ensamt i insulinpump. Snabbverkande insulin ges även som "vid behovs"-behandling med insulin av patienter med diabetes mellitus på sjukvårdsavdelning vid höga glukosvärden som Snabberkande insulin finns som direktverkande insulinanaloger som ges samtidigt med måltid eller kortverkande humaninsulin som ges 30 min före måltid.Kortverkande insulinanaloger, insulin lispro (Humalog), insulin aspart (NovoRapid) eller insulin glulisin (Apidra), har ett direkt anslag, vilket eliminerar den väntan mellan injektion och måltid som oftast är nödvändig med kortverkande humaninsulin. Studier talar för att lägre P-glukosvärden uppnås efter måltid.

    Numera dominerar därför direktverkande insulinanaloger helt.

  • NPH-insuliner
    Medellångverkande NPH-insulin (Humulin® NPH, Insuman®-Basal och Insulatard®) ges vid typ 1 diabetes som alternativ till långverkande analoger i kombination med kortverkande insuliner.Vid typ 2 diabetes ges NPH insulin ensamt eller i kombination med andra insuliner och andra glukossänkande läkemedel.

    Vid typ 2 diabetes kan insulininställningen påbörjas med medellångverkande insulin, 0,1–0,2 E/kg kroppsvikt på kvällen, nära sänggåendet. Ökning med 2–4 E åt gången kan sedan ske. Dosökning 1–2 gånger i veckan kan styras av patientens egenmätning, som redovisas (per telefon eller vid besök) till läkare eller diabetessjuksköterska. Insulindosen ökas tills stabila fasteglukosvärden på 5–7 mmol/L uppnås. Ytterligare behandling dagtid kan bli aktuell, då som tillägg av tabletter eller insulin. Uppnått HbA1c bör vara styrande.

  • Mixinsuliner

Sulfonureider och meglitinider

Sulfonylureider (SU) kan användas som tillägg till metformin eller då metformin är kontraindicerat. Glipizid (Mindiab) är då förstahandsval bland SU preparat p.g.a mindre risk för hypoglykemi jämfört med glibenklamid (Daonil).

Behandlingen inleds med lägsta tablettstyrkan. Läkemedlen bör intas ca 30 minuter före måltiden (frukost) för att maximal effekt ska uppnås. Effekten av insatt behandling bör initialt följas med P-glukosbestämningar vid olika tider på dagen (före måltid och 2 timmar efter måltid). Vid behov ökas dosen långsamt.

Kontraindikationer mot SU-preparat är graviditet samt överkänslighet mot sulfonamider. En kliniskt betydelsefull interaktion kan ske med acetylsalicylsyra, som i höga doser verkar P-glukossänkande.
Alkohol ökar risken för hypoglykemi vid behandling med alla SU-preparat, liksom vid insulinbehandling.

Illamående och kräkningar är de vanligaste biverkningarna av SU. Livshotande hypoglykemi kan uppträda vid behandling med SU-preparat. Orsakerna är framför allt för hög dosering i förhållande till sjukdomens svårighetsgrad eller bristande födointag. Oftast är det äldre patienter som med sin reducerade njurfunktion kan drabbas av svår hypoglykemi. Hypoglykemin kan fortgå i flera dygn, då den beror på ackumulation av läkemedel som måste metaboliseras innan hypoglykemirisken av-

Många gamla med nära normalt HbA1c som behandlas med SU kan utan större risk avsluta behandlingen helt.

Repaglinid (NovoNorm), och nateglinid (Starlix) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU, genom att stänga betacellens kaliumkanaler. Preparaten har utvecklats för att ha kort verkningstid och att intas till måltiderna för att då förstärka insulinfrisättningen. En fördel med detta skulle kunna vara ökad flexibilitet för patienten och mindre risk för hypoglykemier pga kortare verkningstid.

I jämförande studier är den glukossänkande effekten av dessa läkemedel, av vilka nateglinid enbart är godkänt i kombination med metformin, jämförbar med effekten av befintliga SU.

Insulininställningar

För ställningstagande till insulinjustering behövs 3-4 kurvor där värdena pekar
i samma riktning.

Om P-glukos är högt ökas föregående insulindos.Om P-glukos är lågt minskas föregående insulindos.Om nattdosen ökas måste ofta frukostdosen minskas.Kvällsdosen av medellångverkande insulin skall endast användas för att
bibehålla oförändrat plasmaglukosvärde från föregående kväll till nästa
morgon. Man bör undvika att ge så kraftig kvällsdos att plasmaglukos
sjunker mer än ca 2 mmol/l under natten.Höga morgonvärden kan antingen bero på nattlig hypoglykemi med rekyl
eller otillräcklig effekt av det medellångverkande insulinet vid sänggående.Nattplasmaglukos, kl 02 - 04, är av värde. Det medellångverkande
nattinsulinet har ibland för kort verkningstid, varvid man kan försöka
senarelägga injektionen eller byta till ett mer långverkande insulin.Postprandiella plasmaglukosvärden är av värde för att utvärdera effekten

Injektionsteknik

Vid behandling med insulinanaloger: Välj område som är mest praktiskt för patienten. Absorptionen är den samma oavsett område.

Vid behandling med humaninsuliner: Här sker absorptionen olika snabbt från olika områden. Snabbaste absorptionen sker från buken, därefter låret och långsammast från glutealregionen.

Oavsett insulinsort rekommenderas buken till måltidsinsulin och morgondosen av mixinsulin. Basinsulinet ges på låren eller i glutealregionen. Låren har ofta ett mycket tunt lager underhudsfett, särskilt hos män vilket ökar risken för intramuskulär injektion. Hos dessa personer bör glutealregionen användas.

Kanyler är brännbart material och kan kasseras i brännbart hushållsavfall, men ska då förpackas i någon brännbar behållare. Kanyluppsamlare finns för gratis avhämtning och inlämning på de flesta apotek

Checklista

Börja alltid med låren för basinsulinet vid start av insulinbehandling , övergå ev till glutea vid låg mängd underhudsfett på lår.Välj alltid ett nytt injektionsställe för varje tillfälle för att undvika lipohypertrofi. Flytta ett par cm från gång till gång men använd alltid samma område.Vid byte av område efter långvarig injicering på samma plats – tänk på att ett nytt område kan ge upphov till hypoglykemier genom bättre absorptionInspektera injektionsplatser och dokumentera i journalen.

Förvaring

Insulin som injiceras skall ha rumstemperatur och förvaras i rumstemperatur.Insulinsprutor som ej används skall förvaras i kyl- eller svalskåp.Insulin får absolut inte frysa (mister omedelbart all sin effekt)Insulin skall aktas för direkt solljus och temperaturer över 25 grader C (tappar successivt effekt).Blandinsulin, medellångverkande och långverkande insulin skall vändas 10 ggr före användning.Egenhändiga blandningar får ej sparas till nästa injektionstillfälle

Val av injektionsställe

Var noga med att flytta injektionsstället minst 1-2 cm från gång till gång och variera sidor (hö-vä). Byt kanyl vid varje injektion.

Insulin Injektionsställe
Måltidsinsulin I buken
Basinsulin av NPH-typ I lår eller skinkor
Lantus, Levemir I första hand i lår eller skinkor för att variera injektionsställen maximalt.

Kan ges även i buk eller överarm.

Blandinsulin I buken till frukost och i lår eller skinkor på kvällen.

Lipohypertrofier

Insulinet stimulerar underhudsfettets tillväxt så att det kan bildas "fettkuddar". Dessa känns som lätt förhårdnade svullnader i underhuden. Oftast är det lättare att känna dem än att se dem. Skall man se dom är det bäst att låta patienten stå upp med belysningen infallande från sidan. Fettkuddar är vanligt och kan återfinnas hos 20-25% av patienterna.

Lipohypertrofier uppstår ofta om man injicera på samma ställe dag efter dag eller om man injicerar med trubbiga kanyler som skadar underhudsfettet och stimulerar bildandet av fett och ärrvävnad.

Fett kuddar är dåligt genomblödda och om man injicerar i dem leder det till ett långsammare, sämre och oregelbundet upptag av insulin vilket i sin tur leder till svängande blodsocker.

Val av kanyl

Valet av kanyl styrs av tjockleken på underhudsfettet (känn efter hur mycket underhudsfett du får med i ett hudveck). Injektionen får inte gå för djup och hamna intramuskulärt eller gå för ytligt och hamna i yterhuden.

5-8 mm är ungefär likvärdiga men risken för intramuskulära injektioner minskar med användning av 5-6 mm-kanyler. Då man dessutom kunnat visa att obehaget av injektionen blir bör de flesta patienter gå över till denna kanyllängd.

Kanyler med 12,7 mm djup är längre än fettdjupet hos ett stort antal patienter varför man bör gå över till kortare kanyler som standard.

Insulinförskrivning

Normalt skriver man så mycket insulin som förbrukas på en tremånadersperiod (med fyra uttag). Nedan följer en liten lathund för hur mycket insulin som går åt under 3 månader med utgångspunkt från dygnsförbrukning.

Beräknad åtgång per tremånadersperiod Dygnsdos
1 x (5 x 3ml) 10E
2 x (5 x 3ml) 20E
2 x (5 x 3ml) 30E
3 x (5 x 3ml) 40E
3 x (5 x 3ml) 50E
4 x (5 x 3ml) 60E
5 x (5 x 3ml) 70E
5 x (5 x 3ml) 80E
6 x (5 x 3ml) 90E
6 x (5 x 3ml) 100E

500-reglen

500-regeln kallas en tumregel för hur mycket direktverkande insulin man behöver till en viss mängd kolhydrater i maten. 500-regeln är en hjälp att grovt uppskatta insulinets effekt.

Man dividerar siffran 500 med sin totala dygnsdos insulin. Den siffra man då får fram motsvarar hur många gram kolhydrater som en enhet insulin "tar hand om".

Exempel: Anna behöver 50 E insulin/dygn. 500/50 ≈ 10. Alltså bör det gå åt 1 enhet insulin om hon äter 10 g kolhydrat, t ex ett äpple.

100-reglen

100-regeln är en tumregel för dosering av extra insulin, när blodsockret är högre än målvärdet. Ta siffran 100 och dela med dygnsdosen.

Ex . 50 E insulin per dygn ( totala mängden basinsulin och måltidsinsulin) 100/50= 2.

Det betyder att 1E insulin sänker blodsockret ca 2 mmol/l .

Insulinpump CGM

Enligt Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 slås fast att insulinpumpbehandling har flera fördelar avseende förbättring av HbA1c och förbättrad glykemisk kontroll vid svängningar där också behandlingen visat sig kostnadseffektiv. Insulinpumpbehandling tycks dock inte minska riskerna för allvarlig hypoglykemi.

Förutsättningar hos patienten

Tidigare försök att optimera injektionsbehandling med såväl måltids- som basinsulinVillighet att kontrollera blodsockret frekvent minst 2-4 ggr/dag samt oftare vid behovVara väl förtrogen med egenmätning av ketoner i blodEn god kognitiv förmåga och inte vara beroende av utomstående för att hantera pumpen