Diabetes

Allt om diabetes från diagnostik till uppföljning.

Diabetes är en stor, heterogen grupp av kroniska, endokrina sjukdomar som leder till kronisk hyperglykemi orsakad av relativ eller absolut insulinbrist (bristande insulinaktivitet och/eller bristande insulinsekretion).

Diagnostik

  • Klassifikation

    Diagnoskoder

    På Medicinklinikerna används fullständiga koder enligt ICD-10, inom Primärvården används nedanstående diagnoskoder:

    E109 – diabetes mellitus typ 1 utan komplikationer
    E108P – diabetes mellitus typ 1 med komplikationer (retinopati, nefropati, neuropati)
    E119 – diabetes mellitus typ 2 utan komplikationer
    E118P – diabetes mellitus typ 2 med komplikationer (retinopati, nefropati, neuropati)
    E14P - diabetes mellitus (ospecificerad) – koden ska undvikas
    R73 – andra glukosrubbningar som IFG och IGT (prediabetes)
    0249 – graviditetsdiabetes (ospecificerad)
    Z03.8F - observation/utredning för misstänkt diabetes

    Diabetesdiagnosen vid årskontrollen bör eventuellt kompletteras i Cosmic-journalen med medföljande tilläggsdiagnoser för helhets bild av patienten:

    I 10 - hypertoni
    E 66 - övervikt
    E 78 - dyslipidemi
    N 19 - njursvikt (vid GFR < 60)
    H 36 - diabetisk retinopati
    G 632 - diabetisk polyneuropati
    NHQ - amputation

    Typ 1

    Typ 1 diabetes är den dominerande formen hos barn och unga vuxna. Kallades tidigare barndiabetes eller IDDM (insulin dependent diabetes melitus). Orsaken är insulinbrist pga betacellsdestruktion med bibehållen insulinkänslighet. Samtidig annan autoimmun sjuklighet kan föreligga.

    C-peptid < 0,2 vid debut och < 0,5 nmol/l sex månader efter debut, positiva ö-cells-antikroppar hos 80%

    Kan delas in i:

    Autoimmun - positiva ö-cells-antikroppar hos 80%,GAD, IA-2AIdiopatisk

    Typ 2

    Typ 2 är vanligast förekommande hos vuxna och gamla. Orsaken är ökad insulinresistens med nedsatt insulinkänslighet och relativ insulinbrist pga. otillräcklig frisättning eller defekt produktion. Starkt samband med övervikt. Uttalat hereditet.

    Sekundär diabetes

    Sekundär diabetes orsakas av andra endokrina sjukdomar t.ex. Cushings syndrom, pankreatit eller i samband med vissa farmakologiska behandlingar t.ex. högdosterapi med steroider. Kan försvinna om orsaken elimineras.

    Graviddiabetes

    Diabetes eller nedsatt glukostolerans (IGT) som uppstår under en pågående graviditet kallas graviditetsdiabetes.

    Prevalens

    Uppkommer i 1-3% av alla graviditeter. Det är vanligt att sockervärderna hos patient med diabetes som debuterad under pågående graviditet normaliseras efter förlossningen, dock riskerar minst hälften av alla att insjukna i manifest diabetes under sin livstid

    Gravididitetsdiabetes ska monitoreras intensivt. Behandlingsmålen är samma vid både typ-1 och typ-2 diabetes: fP-glukos<6, postprandiellt<8 samt HbA1c<52 mmol/mol, uppnås inte målen kan insulinbehandling bli aktuell.

    typ -1

    typ -2

    Ett syskon med diabetes

    5-10 %

    10 %

    Mamma med diabetes

    1,5 %

    10 %

    Pappa med diabetes

    6 %

    10 %

    Ingen diabetes hos nära anhörig

    0,2 %

    5 %

    Diagnostik

    Diagnostiska kriterier för diagnosen graviditetsdiabetes (GDM) (gäller venös provtagning):

    Faste- P-Glukos >= 7,0 mmol/LP-Glukos >=8.5 mmol/L 2 timmar efter OGTT(P-Glukos >= 10.0 mmol/L 1 timme efter OGTT)

    Indikationer för utförande av oral glukosbelastning (OGTT)
    Oral glukosbelastning utföres inom den närmaste veckan om:

    "Slump P-Glukos" kapillärt 8,9-12,1 mmol/ltidigare "slump P-Glukos" kapillärt >12,1 mmol/l och därefter venöst faste p-glukos < 7,0 mmol/lPolyhydramniosSnabbt ökande fostertillväxt ≥ +2SDAbnormt stor maternell viktökning (>20 kg) under graviditetenefter v.38+0enbart på läkarordination

    Oral glukosbelastning i v. 26-28:

    Diabetes hos förstagradssläktingTidigare barn med födelsevikt ≥ 4500 g eller >=+2SDBMI ≥ 30 (vid inskrivningen) (om BMI ≥ 35 se nedan)Tidigare ultrauterin fosterdödEtniskt utomeuropeisk ursprung

    Oral glukosbelastning i v. 20 och v.32:

    Tidigare graviditetsdiabetesBMI ≥ 35 (vid inskrivningen)

    Tolkning
    Graviditetsdiabetes föreligger om 2-timmarsvärdet vid oral glukosbelastning ≥ 8.5 mmol/l (venöst!)

    Om 2-timmarsvärdet p-glukos 7,9-8,4 mmol/mol = IGT:

    remiss till dietistkontroll i övrigt enligt "basprogrammet" med slump p-glukos enligt screening och nya glukosbelastningar

    Screening för graviditetsdiabetes på samtliga gravida

    Slump P-Glukos kontrolleras på samtliga gravida i v. 10, 25, 28-29 och 33

    Tolkning av Slump-P-Glukos:

    < 8,9 mmol/l - Normalt utfall. Fortsatt screening som ovan8,9-12,1 mmol/l. Genomför oral glukosbelastning (IFG, IFT eller Diabetes?)≥ 12,2 - Ta faste p-glukos venöst och avvakta utfallet. Ingen glukosbelastning behövs om p-glukos igen ≥ 7, 0 mmol/l då diagnosen är klar. Om p-glukos < 7,0 mmol/l genomför oral glukosbelastning (OGTT).

    Risker vid graviditetesdiabetes

    10% utvecklar typ 2-diabetes inom 10 år och hälften får diabetes under sin livstid.

    De vanligaste följdsjukdomarna hos den gravida med graviditetsdiabetes är graviditetshypertoni samt preeklampsi medan den gravida med känd diabetes har dessutom ökad risk för ökad risk för sen diabetiska komplikationer med progredierande nefropati, retinopati, hjärta-kärlkomplikationer etc.

    Den glykemiska kontrollen under graviditeten är avgörande för fostrets överlevnad. God glykemisk kontroll minskar riskerna för missbildningar, spontanaborter, förlossningsskador sekundärt till bla fetopati, risken för perinatal mortalitet samt neonatala blodglukosrubbningar hos det nyfödda barnet.

    MODY

    MODY (Maturity Onset of Diabetes in the Young). Orsaken är genetisk defekt i betacellsfunktionen pga mutation i en gen. Autosomalt dominant ärftlighet. Olika varianter med olika svårighetsgrad förekommer. Oftast klinik som vid typ 2 diabetes men förekommer hos yngre personer (debut före 25-års ålder).

    13 olika MODY former är beskrivna 2015 med mutation i följande gener GCK, HNF1A, HNF4A, , IPF1, HNF1B, NEUROD1, CEL, ABCC8, KCNJ11, INS, PAX4, KLF11, BLK

    LADA

    LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) är en autoimmun sjukdom som leder till insulinbrist som vid typ 1 diabetes (påvisbara autoantikroppar). Förekommer hos vuxna. Klinik som vid typ 1 diabetes men långsammare förlopp. Drag av såväl typ 1 som typ 2 och därför kan ibland förväxlas med typ 2 diabetes med tanke på att patienterna är äldre än vid typ 1 diabetes när de insjuknar och sjukdomsföloppet är mildare. Krävs inom kort insulinbehandling.

    LADA kan förknippas med nedanstående kännetecken:

    Debut < 50 års ålder och > 35 års ålderBMI < 25kg/m2Akuta symptom vid diagnosen men mildareFörekomst av någon autoimmun sjukdomPos hereditet för autoimmun sjukdom i familjenPos GAD-antikroppar och C-peptid-nivå kan ligga normalt vid debuten

    IFG och IGT

    IFG (förhöjt fasteglukos) och IGT (nedsatt glukostolerans) är tillstånd med ökad risk för framtida diabetesutveckling och bör följas upp, se även information under avsnitt uppföljning. Båda tillstånden kallas prediabetes.

    ICD-10 - R73 – andra glukosrubbningar som IFG och IGT (prediabetes)

  • Kriterier

    Diagnostiska kriterier

    Diagnosen diabetes ställs efter att två värden ha uppmätts, antingen:

    • fP-glukos >= 7,0 mmol/L vid två skilda tillfällen eller
    • ett fP-glukos >= 7,0 mmol/L och 2-timmarsvärdet vid glukosbelastning >= 11,1 eller
    • ett fP-glukos >= 7,0 mmol/L och ett B-HbA1c ≥48 mmol/mol

    Två B-HbA1c ≥48 mmol/mol vid två skilda tillfällen är tillräckligt för att ställa diagnosen typ 2-diabetes (förenligt med diabetes vid oral glukosbelastning). De olika diagnostiska metoderna för diagnos av diabetes överlappar inte varandra utan identifierar olika grupper. Ett HbA1c < 48 mmol/mol utesluter alltså inte diabetesdiagnosen. Nivån 42-47 mmol/mol utgör riskzon för diabetesutveckling.

    OBS! Patientnära HbA1c-utrustning skall inte användas för diagnostik av typ 2 diabetes utan bara klin kems HbA1c resultat. B-HbA1c skall inte användas för diagnos av diabetes hos unga, vid typ 1 diabetes eller graviditetsdiabetes. Däremot används HbA1c i dessa fall för att följa behandlingsförloppet.

    Vissa situationer kan påverka resultatet tex kortisonbehandling eller infektioner, testerna kan behöva upprepas.

    Det finns två olika metoder att mäta P-glukos som tyvärr inte är helt jämförbara (i fasta är kapillära och venösa värden jämförbara, men efter glukosbelastning är venösa värden ca 1 mmol lägre).

    P-glukos kapillärt helblod: För diagnostik krävs att provet analyseras i kvalitetssäkrad utrustning (tex Hemocue). Mätare för egentest har ej tillräcklig precision.

    P-glukos venöst blod: Provet tas venöst och skickas till klinisk kemiskt lab.

    Tabell:

     

    * Oral glukosbelastning
    ** Förhöjt fasteblodsocker är indikation för OGTT
    *** Nedsatt glukostolerans

    IFG och IGT betraktas som prediabetes.

    Tolkning av glukos

    Tolkning av slumpvis tagna glukosvärden:

    • Om slumpvis P-glukos < 8,7 (kapillärt) eller 7,8 mmol/l (venöst) och ingen klinisk misstanke föreligger - ingen åtgärd
    • Om slumpvis P-glukos < 8,7 (kapillärt) eller 7,8 mmol/l (venöst) men en stark klinisk misstanke eller en stor anhopning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom - gå vidare med kontroll av två faste-Glukos och/eller OGTTOm slumpvis P-glukos >= 8,7 (kapillärt) eller 7,8 mmol/l (venöst) - skall två fastevärden kontrolleras
    • Om två faste P-glukos >=7,0 utan annan pågående akutsjukdom (tex infektion) - skall diagnosen diabetes ställas
    • Vid upprepade faste P-glukos 6,3-7.0 mmol/l och misstanke föreligger på diabetes - bör OGTT utföras

    OGTT

    • Efter 12 timmars fasta tas ett kapillärt P-glukos (HemoCue).
    • Patienten får sedan dricka 75 g glukos löst i 250 – 350 ml vatten på högst 5 min. Glukos kan beställs från apoteket, eller via centralförrådet, GLUCO färdigblandad med olika smaker.
    • Efter 2 timmar tas ett nytt P-glukos på HemoCue.

    Se avsnitt utredning/laboratorieanalyser under Uppföljning/glukosbelastning.

    Termologi och förkortningar

    ADA - American Diabetes Association
    Adipositas - Fetma på latin (BMI > 30 kg/m2)
    Alfaceller - Gukagonproducerande celler i bukspottkörteln
    Anti-IAA - Antikroppar mot endogent insulin (Insulin Autoantibodies)
    Anti-IA2 - Antikroppar mot betaceller i bukspottkörteln (ö-cells antigenet proteintyrosinfosfatas)
    Anti-GAD (GADA) - Antikroppar mot betaceller i bukspottkörteln (ö-cells antigenet GAD - glutaminsyredekarboxylas)
    Anti-ICA - Antikroppar mot nativa ö-celler i bukspottkörteln (Islet Cell Autoantibodies)
    Ateroskleros - Åderförkalkning (åderförfettning); sjukdom i artärernas väggar som blir tjockare och förlorar i rörlighet
    Betaceller - Insulinproducerande celler i bukspottkörteln
    BMI - Kroppsmasseindex; anger relationen mellan kroppsvikt i kilogram och kroppslängd i meter i kvadrat (kg/m2)
    Diabetesfoten - Olika komplikationer i foten vid diabetes (nervskador, kärlskador, fotsår, fotinfektioner, led- och bendestruktion mm) som leder till diabetesrelaterade amputationer
    Diabetessenkomplikationer - Mikro- och makrovaskulära komplikationer i följd av diabetes
    DPP-4 - Enzymet som spjälkar GLP-1 och höjer blodsocker (dipeptidylpeptidas-4)
    EASD - European Association for the Study of Diabetes
    GFR - Mått på njurfunktion; beräknad glomerulära filtrationshastighet i njuren utifrån bl.a. patientens ålder, kön och plasmakreatinin
    GLP-1 - Tarmhormonet som frisätter insulin, hämmar glukagonsekretionen och sänker blodsocker (glukagonlik peptid-1)
    Glukagon - Bukspottkörtelshormonet som höjer blodsocker (motsatt verkan till insulin)
    Glukosuri - Socker i urinen
    HbA1c - "Långtidssocker"; glykerat hemoglobin som är ett mått på långsiktig genomsnittlig blodsockerkontroll. Ett högt värde ökar risken för mikrovaskulära komplikationer
    HDL-cholestrol - "Goda" kolesterolet (high density lipoproteins-cholesterol)
    Hematuri - Blod i urinen
    HOMA - Metod som används för att beräkna insulinresistensen och betacellsfunktionen
    Hyperglykemi - För högt blodsocker
    Hyperinsulinemi - För höga nivåer av insulin i blodet pga. insulinresistensen
    Hypoglykemi - För lågt blodsocker ("insulinkänning")
    IDF - International Diabetes Federation
    IE - Insulinenheter
    IFG - Förhöjt fasteglukos (Impaired fasting glucose) (prediabetes)
    IGT - Nedsatt glukostolerans (Impaired glucose tolerance) (prediabetes)
    Inkretiner - Tarmhonrmoner som är viktiga för glukosomsättning
    Insulin - Bukspottkörtelshormonet som sänker blodsocker (motsatt verkan till glukagon)
    Insulinpump - Datastyrt pump för kontinuerlig insulintillförsel
    Insulinresistens (IR) - Tillstånd där normala mängder insulin är otillräckliga för att ge en normal insulinsvar från fett, muskel- och leverceller vilket leder till hyperinsulinemi
    Ketoacidos - Syraförgiftning pga. frisättning av ketonkroppar till blodet orsakad av insulinbrist vid typ 1-diabetes
    LADA - Diabetesform som ibland kallas 1,5 diabetes med drag av såväl typ 1 som typ 2 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
    Laktacidos - Mjölksyresaltförgiftning pga. ansamling av laktat (mjölksyresalt) i blodet; drabbar framför allt gamla och hjärt- kärlsjuka diabetiker med nedsatt njurfunktion som behandlas med metformin trots förekomsten av kontraindikationer
    LDL-cholesterol - "Onda" kolesterolet (low density lipoproteins-cholesterol)
    Makroalbuminuri - Stor mängd albumin (protein) i urinen (>300 mg/dygn eller >200 µg/min)
    Makrovaskulära komplikationer - Skador i stora blodkärl (artärer) i hjärta (kranskälsjukdom), hjärna (ischemisk stroke) och perifera blodkärl
    Mikroalbuminuri - Liten mängd albumin (protein) i urinen (30-300 mg/dygn eller 20-200 µg/min); första kliniska tecknet på njurskada
    Mikrovaskulära komplikationer - Skador i små blodkärl (artärer) i ögon, njurar och nerver
    MODY - Flera former av starkt ärftlig diabetes där den genetiska orsaken till sjukdomen är känd; liknar typ 2 diabetes med debut före 25- årsålder (Maturity Onset Diabetes in Young)
    Nefropati (diabetesnefropati) - Komplikation i små blodkärl i njurar (diabetisk njurskada)
    Nefrotiskt syndrom - Mycket stor mängd albumin (protein) i urinen (>3 g/dygn)
    Nefritiskt syndrom - Samtidig proteinuri och hematuri
    Neuropati (diabetesneuropati) - Komplikation i små blodkärl i nerver (diabetisk nervskada)
    Pankreas - Bukspottkörtel
    Podiatri - Läran om sjukdomstillstånd och skador i fot och vrist
    Polyfarmaci - Bruk av för många mediciner samtidigt i behandling
    Proteinuri - Äggvita i urinen
    Retinopati (diabetesretinopati) - Komplikation i små blodkärl i ögats näthinna (diabetisk ögonskada)
    Rökstopp - En av de viktigaste förebyggande åtgärderna för att minska riskerna för diabetessenkomplikationer
    Screening - Undersökning för att finna en bestämd sjukdom i befolkningen eller befolkningsgrupper
    SDF - Svenska Diabetesförbundet; en ideell intresseorganisation för personer med diabetes, anhöriga och vårdpersonal
    SFD - Svensk Förening för Diabetologi; en sammanslutning av svenska läkare, som är verksamma inom diabetologins område
    SFSD - Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
    TIA - En övergående cirkulationsstörning i hjärnan, påminner om ett hjärnslag (Transient Ischaemic Attack)
    U-Alb/Kre-kvot - Urin-albuminkreatininkvot. Ett mått på utsöndring av albumin (protein) i urin. Normalt < 3 mg/mmol, (vid mikroalbuminuri motsvarar 3-30 mg/mmol)
    Uremi - Gravt nedsatt njurfunktion (terminal njursvikt); GFR < 20 ml/min

  • Orsaker

    Etiologi

    Diabetes tillhör en heterogen grupp av endokrina sjukdomar där orsaker skiljer sig beroende av diabetestyp men oberoende av orsakena leder det till att blodsockerhalten stiger p g a absolut eller relativ brist på insulin i kroppen.

    Orsaker till typ 1 diabetes

    Huvudorsaken är en rad olika autoimmuna, inflammatoriska och miljömässiga processer som leder till uttalad insulinbrist p g a destruktion av beta-celler där den endogena insulinproduktionen upphört. Olika virusinfektioner kan initiera patologiska mekanismer som leder till autoimmuna processer. Bland dessa etiologiska virussjukdomar kan nämnas: Coxsackie B, påssjuka, röda hund, cytomegalvirus. Vissa genetiska markörer som HLA-DQ2 och eller HLA-DQ8 kan starkt förknippas med utveckling av typ 1 diabetes.

    Orsaker till typ 2 diabetes

    Typ 2-diabetes är en heterogen grupp av olika endokrinsjukdomar där det föreligger insulinresistens (både p g a störd insulinsekretion och nedsatt insulinfunktion). Detta leder till kronisk hyperglykemi, störd metabolism av lipider och proteiner och på sikt ökad risk för utveckling av kärlkomplikationer. Samspelet av olika ärftliga/genetiska och miljöfaktorer spelar roll.

    Miljö

    Det är ett samspel av yttre miljöfaktorer som spelar stor roll för utvecklingen av typ 2-diabetes. Fysisk inaktivitet och dålig kostsammansättning leder till fetma. Det finns ett starkt samband mellan graden av fetma och risken att utveckla typ 2-diabetes.

    I samhällen där man haft snabba förändringar i ekonomisk utveckling ökar utbudet av olika typer av föda med hög energitäthet. Vid snabb ökning av kroppsvikten har man sett ökad incidens och prevalens av typ 2-diabetes. Fysisk inaktivitet är en oberoende riskfaktor och ökat antal timmar av fysisk aktivitet per vecka minskar både insulinresistensen och risken att utveckla typ 2-diabetes på sikt.

    Patogenes

    Typ 2 diabetes är en mycket heterogen grupp där patogenesen är oklar. Man har inte funnit HLA-antigen som generellt indikerar risk för typ 2 diabetes. I ca hälften av fallen rör det sig om ett samtidigt metabolt syndrom (dvs. bukfetma, hypertoni, höga triglyceridvärden, låga HDL och höga C-peptidvärden) samt tre huvudsakliga faktorer: insulinresistens, defekt insulinsekretion och ökad nattlig glukosproduktion från levern. Rubbningar i sekretionen av andra hormoner som t.ex. glukagon eller somatostatin spelar också roll.

    Ärtflighet

    Ärftligheten spelar en stark och viktig roll för utvecklingen av typ 2-diabetes. Hittills har man inte lyckats finna HLA-antigen som indikerar risken för typ 2-diabetes. Risken för utveckling av typ 2 diabetes under sin livstid för t.ex. en frisk enäggstvilling till en typ 2-diabetiker kan vara så hög som 90% och hos barn eller syskon till typ 2-diabetiker kan vara upp till 40%. Det talar för en betydande genetisk komponent men gruppen är starkt heterogen med en etnisk variabilitet. Det finns olika modeller för genetiskt överföring av typ 2-diabetes.

    Riskgrupper

    Ålder > 45 år för män, > 55 år för kvinnor samt
    övervikt (fetma) definierad som:

    BMI > 28 kg/m2 eller midjemått >102 cm för män, >88 cm för kvinnor.

    Dessutom:

    Ärftlighet (för diabetes eller hjärt- kärlsjukdom)Känd nedsatt glukostolerans (IGT)Känd graviditetsdiabetes (GDM)Känd polycystisk ovarier syndrom (PCO-syndrom)En av följande delkomponenter ökar ytterligare risken för diabetesutveckling vid central fetma:hypertoni, låg HDL-kolesterol, hög LDL-kolesterol och höga triglicerider. Fysisk inaktivitet

    SoS rekommenderar en "opportunistisk" screening för typ 2-diabetes d v s för personer med riskfaktorer. För att bedöma risk för kardiovaskulär sjukdom vid diabetes ska Riskmotor användas.

  • Utredning

    Inledning utredning diabetes

    Utredningen vid nydiagnostiserad diabetes mellitus är inriktad mot att klargöra:

    • Vilken typ av diabetes det rör sig om (typ 1 inklusive LADA, typ 2, annan typ)
    • Vilken behandling som är lämplig (kost och motion, tablett- eller insulinbehandling)
    • Identifiera eventuella mikro- eller markrovaskulära komplikationer som föreligger vid diagnostillfället och överblicka den totala riskprofilen för att avgöra vilka preventiva åtgärder som kan komma i fråga (behandling av mikroalbuminuri, dyslipidemi, hypertoni etc)
    • Klargöra ärftlighet för diabetes och kardiovaskulär sjukdom
    • Bedöma risk för kardiovaskulär sjukdom vid diabetes
    • Kost- och motionsvanor samt tobaksbrukYrke och familjeliv

    Provtagning

    Följande provtagning föreslås vid debut av diabetes:

    fP-glukos
    B-HbA1c
    U-sticka inklusive urin-ketoner
    U-Albumin/Kreatinin Index
    B-ketoner
    P-Kreatinin (eGFR)
    P-Kalium
    P-Na
    P-Fosfat P-lipider (Kolesterol, HDL, LDL, Triglycerider) ev apoB och apoA1
    B-Blodstatus (Hb, EPK, EVF, MCH, MCV, MCHC, LPK, TPK)
    P-ALAT (ev P-GT, P-ASAT, P-Lipas)
    Ev: P-CRP, P-Laktat

    Vid misstanke om typ 1:
    fS-C-peptid
    S-GAD-antikroppar (GAD-ak)

    Om patienten är 15–34 år, provtagning enligt Diabetes Incidens Studien (DISS)
    Registrering i DISS sker genom att patienten ger sitt skriftliga medgivande, registreringsblanketten fylls i och blodprov med blankett skickas till Ö-antikroppslab i Malmö där bestämning av GAD- och IA-2 antikroppar görs. En del av detta prov sparas för att möjliggöra framtida analys. Resultaten beträffande GAD- och IA-2-antikroppar sänds ut till inrapporterande klinik samt till Registercentrum VGR tillsammans med registreringsblankett för inrapportering i databasen.

    Andra prover som kan övervägas

    Vid misstanke om autoimmun sjukdom, överväg utredning av tyreoidea (TSH, fT4), celiaki (transglutaminas ak), vitamin B12 brist (kobalamin, homocystein).

    Om misstanke på acidos:
    Blodgasanalys (aB-Syrabasstatus).

    I Cosmic finns 'Paket Diabetes årskontroll Primärvården´ under Remiss och svar/Beställning provbunden.

    Labratorieanalyser

    Glukos

    Diabetes mellitus är en heterogen grupp av tillstånd karakteriserat av kroniskt förhöjt plasmaglukos. Diabetes beror alltid på absolut eller relativ insulinbrist. Hos diabetiker är glukoskoncentrationerna högre i fasta och ökningen efter måltider större än hos friska.

    Koncentrationen av glukos i blod/plasma hos friska står under strikt metabolisk kontroll och uppvisar normalt endast små variationer. Efter en måltid tillförs glukos från kosten via mag-tarm-kanalen. I fasta bildas glukos från levern via glykogenolys och glukoneogenes. Glukoskoncentrationen ökar med åldern.

    Kroppens huvudsakliga blodsockersänkande hormon är insulin som frisätts från betacellerna i endokrina pankreas. Flera hormoner har blodsockerhöjande effekt, främst glukagon, adrenalin, kortisol och tillväxthormon. Från blodbanan tas glukos upp i cellerna via särskilda glukostransportproteiner. Upptaget av glukos till muskel- och fettceller är strikt insulinberoende.

    Lätt till måttligt förhöjt P-Glukos ses efter intag av föda, men når hos friska personer med normal glukostolerans mycket sällan >8 mmol/L. Glukoskoncentrationen i plasma är cirka 11 % högre än i helblod. Efter måltid är glukoskoncentrationen cirka 10 % lägre i venöst blod jämfört med kapillärt blod.

    För att ställa diagnosen diabetes med fasteprov krävs glukosanalys på prov taget efter minst 8 timmars fasta vid minst två olika provtagningstillfällen och med något dygns mellanrum.

    Vid kliniska symtom och sporadiskt, d v s icke fastande, uppmätt glukos är 11,1 mmol/L kan diagnosen diabetes mellitus ställas både vid analys av glukos i kapillärt helblod och i venös plasma.

    Vid osäkerhet om diagnosen, kan en oral glukostoleranstest (OGTT) utföras. Den vedertagna gränsen för att ställa diagnosen diabetes mellitus är >7,0 mmol/L för ett venöst eller kapillärt taget fasteglukos. Även ett slump-mässigt prov taget när som helst på dagen (dock ej vid sjukdom eller svår stress) med venöst P-glukos >11,1 mmol/L alt kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L räcker för diagnos. För diagnos bör värdena ha varit förhöjda vid två olika tillfällen.

    Hos friska sjunker sällan blodsocker under 3,0 mmol/L då de första symptomen på lågt blodsocker(hypoglykemi) vanligen uppkommer. Lågt blodsocker, med kognitiv påverkan kan förekomma hos diabetiker under behandling med insulin, insulinproducerande pankreastumörer, och mera sällsynt vid binjurebarksinsufficiens, alkoholism och vid utbredd leverskada.

    Glukosbelastning

    Om peroral glukosbelastning (oral glukostoleranstest/OGTT) utförs, är glukosgränsen för diagnosen:

    1. Diabetes mellitus:

    venöst P-glukos >11,1 mmol/L, alt kapillärt P-glukos >12,2 mmol/L, efter 2 timmar.

    2. Nedsatt glukostolerans (IGT):

    venöst P-glukos mellan 7.8-11.0 mmol/L alt kapillärt P-glukos mellan 8.9-12.1 mmol/L, efter 2 timmar.

    Det finns ingen generell konsensus för när man ska utföra glukosbelastning. Man kan överväga glukosbelastning om fP-glukos ligger strax under diagnostisk nivå, alltså mellan 6,1-7,0 mmol/L, om patienten har någon relevant kardiovaskulär riskfaktor (hypertoni, övervikt, ärftlighet för diabetes, höga blodfetter), eller om man har ett slumpmässigt kapillärt P-glukosvärde >7,8 mmol/L eller förhöjt B-HbA1c (>42 mmol/mol).

    HbA1c

    Bakgrund

    Flera proteiner, bl a hemoglobin, kan genom icke-enzymatisk glykering irreversibelt binda glukos. HbA1c (glykerat hemoglobin) definieras som den andel av hemoglobinets betakedjor som har glukos bundet till sig. Graden av glykering beror på halten av glukos i plasma och bestämning av HbA1c nivån har därför blivit en rutinmetod vid behandling och uppföljning av diabetes.

    Fr o m januari 2014 används också HbA1c vid diagnostik av typ 2 diabetes. Till skillnad från P-Glukos, som ger en ögonblicksbild av glukoskoncentrationen i blodet, representerar HbA1c bindningen av glukos till hemoglobin som pågår fortlöpande under den röda blodkroppens medelöverlevnadstid (100-120 dagar). HbA1c nivån ger därför en bra bild av medelglukosnivån under de senaste 8-12 veckorna men merparten, 50 %, av HbA1c bestäms av glukosnivån den senaste månaden. HbA1c definieras exakt som den andel av hemoglobinets betakedjor som har glukos bundet till de N-terminala valinet. Det fullständiga och systematiska kemiska namnet för denna mätstorhet är: "Hb(betakedja)-Deoxyfruktosylhemoglobin (betakedja); substansfraktion. Eftersom man vid tolkning av HbA1c använder målvärden för behandling och inte referensintervall är standardisering av HbA1c mycket viktig för att man korrekt skall kunna jämföra olika resultat. Det finns en internationellt av WHO accepterad referensmetod (IFCC metod) för HbA1c som bygger på att Hb-molekylen spjälkas och de terminala hexapeptiderna (de första sex aminosyrorna i betakedjan) med och utan glukos kvantiteras. Kvoten mellan peptiderna med och utan glukos uttrycks som % eller mmol HbA1c/mol Hb.

    Det finns ett tydligt samband mellan HbA1c nivån och mängd av diabeteskomplikationer varför man vid diabetesbehandling strävar efter ett så lågt HbA1c som möjligt (utan oacceptabel frekvens av hypoglykemier).

    HbA1c i procent eller mmol/mol

    Tidigare (före sept 2010) användes i Sverige en s.k MonoS metod och enhet angavs i %. I USA och en del andra länder använder man fortfarande % som enhet men då enligt det s.k NGSP systemet.

    Det finns en "masterekvation" som beskriver förhållandet mellan NGSP och IFCC enheterna:

    NGSP (% HbA1c) = 0.915 x IFCC (% HbA1c) + 2.15

    Ekvation för förhållandet mellan HbA1c IFCC och HbA1c Mono S:

    HbA1c, IFCC (mmol/mol) = 10,45 x HbA1c, Mono S (%) - 10,62

    Ekvation för förhållandet mellan HbA1c DCCT/NGSP och HbA1c Mono S:

    HbA1c, DCCT (%) = 0,956 x HbA1c, Mono S (%) + 1,18.

    HbA1c och komplikationer

    Flera stora kända diabetesstudier (DCCT/NGSP, UKPDS mm) har visat att ju lägre HbA1c-nivån är desto mindre är risken för diabeteskomplikationer. Samma studier har samtidigt visat att ju lägre HbA1c, desto högre risk för behandlingskrävande lågt blodsocker (hypoglykemi). I de nationella behandlingsriktlinjerna för diabetes från Socialstyrelsen från 2010 rekommenderas en målnivå på < 52 mmol/mol. Målet för HbA1c vid behandling bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c- värden i eller nära normalområdet. För en korrekt bedömning av HbA1c -värdet förutsätts normal överlevnad av patientens erytrocyter. Vid ökad hemoglobinomsättning, t ex vid hemolys minskar HbA1c - värdet påtagligt. Omvänt gäller att HbA1c - värdet kan bli falskt förhöjt vid tillstånd med förlängd erytrocytöverlevnad såsom järnbristanemi.

    Diagnostisk gräns

    Fr o m 1 januari 2014 införs i Sverige B-HbA1c som kompletterande metod för diagnostik av typ 2 diabetes.

    Felkällor

    Metoden vi använder (HbA1c TQ (Tina-quant) gen3, Roche) har få felkällor. Några saker bör dock beaktas, särskilt när analysen används för diagnostik. HbA1c -värden behöver inte exakt återge medelblodglukos hos patienter med Hb-varianter: Glykerat HbF (fetalt hemoglobin) upptäcks inte eftersom HbF inte innehåller den glykerade b-kedja som karaktäriserar HbA11c. Som en följd därav kan prover som innehåller stora mängder HbF(>10 %) ge ett tillskott till den totala Hb-koncentrationen och ge lägre HbA1c -resultat än väntat. Prover som innehåller den heterozygota formen av HbS ("sickle cell trait") och HbC varianter kan ge HbA1c -resultat som är högre än väntat.

    Onormala hemoglobinvarianter kan även påverka erytrocyternas halveringstid eller glykeringsnivå. I sällsynta fall av snabb utveckling av typ 1 diabetes mellitus kan ökningen av HbA1c-värdena vara fördröjda jämfört med den akuta ökningen av glukoskoncentrationerna. I sådana fall måste diabetes mellitus diagnostiseras med glukoskoncentrationen i plasma och/eller typiska kliniska symptom.

    Om Referensintervall

    Vi använder normalvärde <42 mmol/mol för vuxna eftersom expertkommittéer från de internationella diabetesorganisationerna IDF, ADA och EASD har angivit området 42-47 mmol/mol som prediabetes eller hög risk för utveckling av diabetes. I detta område är diabetespreventiva åtgärder indicerade. För barn anger vi referensintervallet 28-39 mmol/mol enligt en aktuell svensk referensvärdesstudie från Falun.

    Blodfetter

    Abnorm sammansättning och koncentration av lipider i blodet är en viktig kardiovaskulär riskfaktor. Flera kliniska analyser/biokemiska analyter kan belysa kärlsystemets status och prediktera ev. risk för atherosklerotiska komplikationer. Några av de mest använda markörerna har hittills varit koncentrationen av olika lipidfraktioner såsom totalkolesterol, HDL-kolesterol (det goda kolesterolet), LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) och triglycerider. Eftersom lipider inte är lösliga i vatten/blod så transporteras lipiderna bundna till olika apoproteiner. ApoB-100 ingår i VLDL, IDL och LDL partiklar. Endast en apoB partikel förekommer per lipoproteinpartikel. Förhöjd ApoB/ApoA-1-kvot är en kraftig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom.

    LDL partiklar kan vara stora och innehålla mera triglycerider ("large boyant LDL") eller vara små, kolesteroltäta och därför mer atherogena ("small dense LDL"). Eftersom det bara finns en ApoB partikel per lipoproteinpartikel kan koncentrationen av ApoB bättre spegla summan av potentiellt atherogena partiklar bättre än koncentrationen av LDL-kolesterol. Ett högt apoB värde anger alltså hög belastning av skadliga pariklar och en förhöjd kardiovaskulär risk vilket många studier har kunnat visa.

    Typ 2 diabetiker har ofta en starkt aterogen lipidprofil kännetecknad av Den typiska blodfettsrubbningen vid typ 2-diabetes kännetecknas av förhöjda P-Triglycerider, sänkt P-HDL. Totalkolesterol och LDL har ofta normal koncentration men koncentrationen av ApoB är ofta förhöjd vilket indikerar en hög andel små atherogena LDL partiklar.

    Hypertriglyceridemi utgör en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Hypertriglyceridemi förekommer isolerat och i kombination med hyperkolesterolemi i så väl primära som sekundära former av hyperlipoproteinemier. De sekundära formerna är vanliga vid olika sjukdomar som diabetes, metabola syndromet, njursjukdomar och alkoholmissbruk.

    Behandlingsmål:

    P-Kolesterol <4,5 mmol/LP-LDL <2.5 mmol/LP-Triglycerider <1.7 mmol/LP-HDL kvinnor >1.3 mmol/LP-HDL män >1.0 mmol/L

    Apo-kvoten är väldokumenterad som riskmarkör, men ingen övertygande dokumentation finns för att använda apolipoproteinerna som monitoreringsmått.

    Behandlingsmål apolipoproteiner ApoB/ApoA-1-kvot: Önskvärt värde:

    Män < 0,7Kvinnor < 0,6

    ApoB: Några europeiska riktlinjer finns inte ännu. Vid sekundärprevention strävar man efter ApoB < 0,9 eller om högriskpatient eller diabetiker ApoB < 0,8

    Skattning av njurfunktion

    Vanligen används P-Kreatinin som en grov skattning av njurfunktion. Kreatinin, som bildas i muskler som en nedbrytningsprodukt från kreatin är dock behäftat med felkällor och kan ge ett intryck av normal njurfunktion om patientens muskelmassa är liten.

    För att förbättra precisionen kan njurfunktionen i form av estimerat GFR ofta skattas med hjälp av olika formler baserade på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C. Inom Region Kalmar län svaras därför för varje beställt P-kreatinin även ett värde för estimerat GFR som beräknas utifrån s.k.MDRD-formeln. Pt-GFR (Kreatinin). Detta är alltså en skattning av relativt GFR från koncentrationen av kreatinin i plasma tillsammans med ålder och kön. Pt-GFR (Kreatinin) beräknas bara för patienter >18 år.

    GFR-prediktionsekvationerna ovan estimerar den relativa glomerulära filtrationen, dvs mL•min-1•(1,73 m2)-1. Om man emellertid önskar hjälp med att beräkna dosering av läkemedel eller kontrastmedel, som till väsentlig del utsöndras via njurarna genom glomerulär filtration, är det dock den absoluta glomerulära filtrationen (mL/min), som är av störst intresse. Den absoluta glomerulära filtrationen kan beräknas från en persons längd och vikt samt från personens relativa GFR.

    Cystatin C är ett litet protein som bildas i nästan alla kroppens celler.
    Formler som enbart innehåller cystatin C ger i allmänhet minst lika god
    noggrannhet, medan kreatininbaserade formler måste innehålla vissa demografiska
    uppgifter (t ex ålder och kön) och ibland antropometriska mått (vikt och längd) för att ge likvärdig noggrannhet.

    Om man vill ha ännu viktigare skattning av GFR används Iohexolclearance som är den mest korrekta rutinmässiga GFR mätningen och ger en för klinisk verksamhet tillräckligt exakt och specifik information om njurens glomerulära filtration.

    Vid feber eller tidigare reaktion på röntgenkontrastmedel skall ingen undersökning med iohexol göras. Har patienten tidigare reagerat på kontrastmedel skall undersökning med iohexol också ersättas. Njurfunktionsundersökning med Cr-51 EDTA som är ett alternativ till iohexolclearance. Denna undersökning utförs via Fysiologiska kliniken.

    Proteinuri

    Analys av albumin i urin används främst för att påvisa glomerulusskada Som ett komplement kan albumin/kreatininclearance ge ytterligare information om albuminförlust per filtrerande glomerulär yta. Utsöndringen av albumin beror på graden av permeabilitetsrubbning i glomeruli, antalet skadade men fungerande glomeruli samt albumin-koncentrationen i plasma i de fall förlusterna är stora. Den njurskada som kan uppstå som en komplikation till bland annat diabetes eller hypertoni, visar sig på ett tidigt stadium genom en lätt ökning av albuminutsöndringen i urin.

    Låggradig albuminuri brukar benämnas med det något missvisande namnet mikroalbuminuri, tU-Albumin, mikro och definieras som utsöndringen av 20-200 µg albumin/min.

    Påvisande av låggradig albuminuri hos diabetes- eller hypertonipatienter föranleder aktivare terapi för att motverka utvecklingen av den begynnande njurskadan. Det är således viktigt att identifiera dessa patienter. Nuvarande rekommendationer är att screening för förekomst av mikroalbumin bör utföras hos samtliga personer med diabetes i åldersintervallet 12-70 år minst en gång årligen.

    Autoantikroppar

    Autoimmuna markörer

    Ibland är det svårt att kliniskt skilja Typ 1 diabetes från Typ 2 diabetes varför autoimmuna markörer i blodet kan användas för att skilja de olika diabetestyperna.

    • Typ 1 diabetes

    När diagnos typ 1 diabetes ställs har patienterna oftast autoantikroppar i blodet riktade mot antigen i ö-cellerna i endokrina pancreas. Autoantikroppar kan uppträda åtskilliga år före den kliniska debuten av Typ 1 diabetes. Hos individer med ärftlighet för Typ 1 diabetes predikterar förekomst av dessa autoantikroppar framtida utveckling av Typ 1 diabetes.

    I huvudsak är det fyra autoantikroppar som är kända vid typ 1 diabetes.:

    ö-cells antikroppen (ICA),insulin antikroppen (IAA),glutaminsyredekarboxylas antikroppen (GAD-ak),ö-cells antikropp-2 (IA2-ak) riktad mot tyrosin fosfatas.

    ICA består till största delen av GAD-Ak och/eller IA2-ak men till en mindre del sannolikt även av ännu ej definierade antikroppar varför ICA är positivt i något högre grad än övriga antikroppar vid Typ 1 diabetes.

    Mätning av ICA kan bara göras med komplicerade och mycket kostsamma metoder, som inte lämpar sig för rutinbruk.

    Glutaminsyradekarboxylas är ett karakteriserat antigen i ö-cellerna och GAD-ak kan påvisas i ungefär 70-80% av nydiagnosticerade typ 1DM.

    Förekomsten av IA2-ak vid Typ 1 diabetes (50-70%) är något lägre än förekomsten av GAD-ak.

    Vissa patienter har enbart IA2ak eller enbart GAD-ak. Analys av både IA2ak och GAD ökar därför sannolikheten att upptäcka autoimmun diabetes

    • LADA

    Hos ca 8 % av patienter som vid debuten kliniskt uppfattas ha typ 2 diabetes kan GAD-ak påvisas. Dessa patienter blir inom några år insulinkrävande och sägs därför ibland ha LADA (Late autoimmune diabetes in the adult).

    Eftersom behandling (insulin eller ej) och komplikationsutveckling är olika för Typ 1 diabetes resp. typ 2 diabetes har påvisandet av autoimmuna markörer klinisk betydelse.

    Insulin/C-peptid

    C-peptid och insulin frisätts från betacellen och insulin i ekvimolära mängder. C-peptid har dock längre halveringstid i plasma än insulin. Låga koncentrationer av C-peptid i plasma/ ses vid typ 1 diabetes, LADA och ibland vid typ 2 diabetes med insulinbrist. Ibland kan dock halterna vara normala eller t.o.m. förhöjda vid diabetes typ 2. Stimuleringstester, t.ex. glukagontest och glukosbelastning, kan ytterligare skärpa den diagnostiska informationen som kan erhållas från mätning av C-peptidhalten i plasma.

    Acidosprov

    Testremsor för urinprov kan användas för screening och semikvantitativ bestämning av vissa analyser. Test för acetoacetat kan användas för att upptäcka en kliniskt relevant hyperketonemi som kan ses vid okontrollerad diabetes mellitus.

    Det finns patientnära blodsockermätare som även mäter blodketoner. I vissa fall är det indicerat för patienten att själva mäta blodketoner. T ex kan detta vara viktigt för barn och gravida.

    För säkrare analys av grad av acidos bör särskilt i akutsituation s.k blodgasanalys göras. De olika blodgasparametrarna ska ställas i relation till varandra för att värdera graden av kompenserad respektive icke kompenserad respiratorisk alternativt metabolisk acidos respektive alkalos.

    Blodtrycksmätning

    Kontroll av blodtryck ingår som en uppföljningsvariabel dels vid diagnosbesök dels uppföljande regelbundna kontroller av diabetessjukdomen.

    "The Golden Standard" i dag är den auskultatoriska metoden - med armmanchett mauellt tagna, upprepade blodtryck efter 5 min vila i bekvämt sittande/liggande och armen placerat på hjärtnivå

    Ofta kan det vara av värde att komplettera den manuella blodtryckkontrollen med en 24h blodtrycksmätning (ABPM) framförallt vid msstanke till :

    Vitrockshypertoni eller hypotoniBehandlingsresistensIntermittent höga tryck som inte fångas upp med manuell mätningMisstanke om för höga/ låga tryck vid läkemedelsbehandling(under/överbehandling)Påtagliga skillnader mellan manuellt tagna tryckHypertoni vid graviditetDiabetes mellitus (Högrisk för kardiovaskulära komplikationer)Äldre patienter (efter många år med diabetes utvecklas stela blodkärl - Mönkebergsskleros, vilket ger falskt höga blodtryck och påtagliga blodtrycksskillnader mellan hö resp. vä arm)

    Aktuella målvärden, vid manuellt tagna tryck

    Diabetes utan komplikationer ≤ 140/85Diabetes med komplikationer - anpassa mål individuellt (patinetnytta vs. patientskada) men efter lägre tryck ska strävas (t.ex. 125-130/75-80 som vid nefropati)

    24 h tryck(ABPM)

    Medelvärde 24 timmar: ≤ 130/80Medelvärde dagtid: ≤ 135/80Medelvärde nattetid: ≤ 125/75

    Fot- och ögonstatus

    Var uppmärksam på aktuella sår eller infektioner på underben/foten.

    Ögonkontrolll: Patienten kan debutera med retinopati var observant på god blodsockerkontroll. Alla diabetiker ska screenas.

    Blodsocker

    Preliminär diagnos

    Typ 2 - med normal vikt utan viktnedgång.Typ 2 - med övervikt och andra tecken på metabola syndromet.

    Den väsentliga behandlingen utgörs av motivering till livsstilförändringar. Om inte dessa åtgärder är tillräckliga, inleds medicinering.

    Mindre vanligt

    Typ 1 - eller långsamt debuterande typ 1 (LADA).Typ 2 - med ofrivillig viktnedgång och symtom på högt blodsocker

    Dessa kräver insulinbehandling omgående.

    Mera sällan

    Misstänkt försämrad funktion av bukspottkörteln (pankreasinsufficiens)Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes (kortison), eller annan hormonell rubbning.

    Totalbilden avgör hur snabbt och vilken behandling som krävs.

    Konkurrerande sjuklighet

    Kortisonbehandling vid annan sjukdom KOL, Pemfigus, RA etc. Eventuellt samtidigt annan känd autoimmun sjd: Thyreoideasjd, Celiaki, Perniciös anemi, Vitiligo, Alopeci, Addison talar för typ 1.NeuroleptikaGenomomången pankreatit eller cholangit, pankreasoperation och känd alkoholöverkonsumtion kan signalera pankreasinsufficiens, speciellt om patienten är mager och har diarré-problem

Behandling

  • Akutvård diabetes

    Primärvård

    Det är inte nivån på blodsockret (eller förekomst av ketoner i blod) som avgör om patienten är i behov av akut sjukvård eller inte. En opåverkad patient med P-glukos 30 mmol/l kan behandlas polikliniskt medan en påverkad patient med P-glukos: 15-20 mmol/l kan kräva intensivvård.

    Den akuta medicinska faran med förhöjt blodsocker består i att patienten kan få vätskebalansrubbningar (vätskebrist), elektolytrubbningar (främst högt S-kalium) och ketoacidos (lågt pH) med chock, blodtrycksfall och hjärtrytmrubbningar som följd. Dessa rubbningar skall misstänkas om patienten har haft symtom en längre tid med törst, stora urinmängder, ett P-glukos mer än 15-20 mmol/l och något av nedanstående:

    Ett påverkat allmäntillstånd (t ex sänkt vakenhetsgrad, kramper, vidgade pupiller)Är cirkulatorisk instabil (snabb och svag puls, cyanotisk, perifert kall, sjunkande blodtryck)Hyperventilerar (Kaussmals andning = djupandning, ev med acetondoft)Buksmärtor och muskelvärk kan vara ett tecken på ketoacidosIllamående och kräkningar.Hög feber. Oftast tecken på bakomliggande infektion och försvårar korrigering av vätskebalans.

    Patienter med höga blodsocker och symtom en längre tid kan initialt behöva insulinbehandling. Bedömer man att patienten är för trött, påverkad, har andra sjukdomar eller är chockad för att lära sig blodsockermätning, insulininjektioner eller hantera hypoglykemier adekvat bör insulinbehandling inledas på sjukhus.

    Man bör också fråga patienten vad han eller hon vill. De flesta patienter brukar helst inte vilja läggas in på sjukhus. Vid tveksamheter om var patienten bäst handläggs är det bättre att ringa och diskutera med sjukhusets diabetesmottagning.

    I väntan på ambulanstransport bör man om möjligt:

    • Sätta iv-kanyl.
    • Koppla Ringer med högsta dropptakt.
    • Ge 10 E snabbverkande insulin intravenöst (helst), intramuskulärt eller subkutant.
    • Övervaka patienten avseende blodtryck, puls och andning.

    Sjukhus

    Kontrollera allmäntillstånd. Var aktsam för ketoacidos och hyperflykemi.

    Fråga patienten hur han/hon hamnat på akutmottagningen, hur blodsockret varit under en period bakåt. Är tillståndet nytillkommet eller inte? Nuvarande sjukdomar som kan påverka det metabola läget? Kontrollera blodsocker, blodstatus, elstatus, CRP, troponin. Var frikostig med kontroll av syra/basbalans. Vid äldre allmänpåverkade diabetiker med högt blodsocker, överväg hyperosmolärt syndrom. Vid överflytt till vårdavdelning, välj specialitet efter huvudorsaken till det förändrade metabola läget.

    Hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

    Allvarligt tillstånd med upp till 20 % mortalitet. Klinisk bild: 1-2 veckor tilltagande trötthet, polyuri, intorkning, och ofta medvetandegrumling. Vätskeförluster kan uppgå till 4-10 liter.

    Checklista

    • Diabetes med uttalad hyperglykemi, ofta >30mmol/l, men kan
      även förekomma vid lägre p-glukosnivåer
    • Hyperosmolalitet >330mosm/l (2x (Na+K)+glukos+urea)
    • Att uttalad acidos ej föreligger
    • Att uttalad ketos inte föreligger
    • Endast 1/3 har tidigare känd diabetes
    • Medelålder >70 år
    • Oftast klar utlösande faktor

    Rutin

    • Artärblodgas, p-glukos, el- och blodstatus, CRP, U-sticka
    • Temp, EKG
    • Varannan timme: p-glukos, s-K, s-Na, B-Hb, EVF
    • Var fjärde timme: s-kreat
    • Efter 12 timmar: prover glesas ut

    Behandling

    Tillförsel av vätska första dygnet totalt ca 5 liter och andra dygnet ca 4 liter.
    Till hjärtsjuka kan infusionshastigheten behöva modifieras. Följ vätske- och urinmätning. Vätska ges också peroralt, företrädelsevis vatten. Om iv terapi erfordras ges Ringer Acetat (eller obuffrad glukos). Insulin ges enligt samma principer som vid diabetisk ketoacidos. Det totala insulinbehovet dock ofta lägre än vid diabetesketoacidos

    Ketoacidos

    Definition

    • diabetes (kan vara odiagnostiserad)
    • metabolisk acidos
    • ökad mängd ketonkroppar
    • annan förklaring till acidos eller ketos saknas

    Kännetecken

    • törst och stora urinmängder
    • aptitlöshet, illamående och kräkningar
    • Kussmaul-andning
    • trötthet och huvudvärk
    • buksmärtor
    • ofta pågående infektion
    • måttligt förhöjt blodsocker ketoner i urin (> +++)
    • metabolisk acidos
    • koma och kramper

    Akuta prover

    Blodstatus, p-glukos, CRP (ofta lätt stegrat även utan infektion), natrium (ofta ngt lågt), kalium (ofta något högt), kreatinin, artärblodgas, ketoner i blod (mätare finns på akuten; > 3 mmol/L vid tydlig ketoacidos).

    Vårdnivå

    I regel vård på intensivvårdsavdelning; undantag kan göras för lätt påverkade patienter.

    Behandling

    Vätska intravenöst; första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

    Patienten är oftast gravt intorkad och första dygnet krävs inte sällan 4-8 liter intravenös infusion; under första timmen oftast: NaCl 0.9%, 1 liter/timme, följ vätskebalansen noga! Därefter under två timmar (eller redan från början): Ringeracetat, 1 liter/timme samt senare under 8 timmar: Ringeracetat, 1 liter/4 timmar.

    Vid blodglukos <15mmol/l ta bort insulindroppet, ge glukos 5 % med 20 mmol K och 10 E snabbinsulin; vid Na>155 mmol/l gå även då över till obuffrade glukoslösningar (men ev med K-tillsats).

    Insulin: blodglukosfall på cirka 4 mmol/timme eftersträvas.

    A. insulin, intravenös regim

    På intensivvårdsavdelning ges insulin vanligen iv med droppräknare; 100 E NovoRapid sättes i 1000 ml NaCl 0.9%; 150 ml/min=15E/tim under de första 2 timmarna, därefter 5-10 E/tim tills acidosen hävts.

    B. insulin, intramuskulär regim

    Intramuskulär lågdosregim med Humalog eller Novorapid på medicinavdelning ge 10 E intramuskulärt omedelbart efter diagnos och eventuellt 10 E intravenöst samtidigt, fortsätt med 6 - 8 E intramuskulärt/varannan timme tills p-glukos nått 15 mmol/l.

    Vid P-Glukos <15 mmol/l ges i regel glukos 50 mg/ml som intravenös infusion och insulindosen individualiseras, försök hålla P-Glukos inom ramen 15-20 mmol/l

    Acidoskorrektion

    Den gynnsamma effekten av Tribonatbehandling är omstridd. Vid initialt pH <7 kan Tribonat dock övervägas.

    Kalium

    Patienten har oftast svår kaliumbrist motsvarande 100 - 200 mmol eventuellt mer (bristen är främst intracellulärt).

    Vid S-Kaliumvärden <5 mmol/l ges initialt Kaliuminfusion 10 - 20 mmol/tim beroende på ketoacidosens svårighetsgrad. Vid oliguri-anuri finns stor risk för överbehandling, dvs patienten måste ha diures för att erhålla kaliumtillsats.

    Kontroller

    Följ P-Glukos en gång/tim S-Natrium och S-Kalium varannan timme tills P-Glukos <15 mmol/l. Följ standardbikarbonat och base excess tills pH normaliserats. Blodstatus och S-kreatinin tas akut och därefter enligt klinisk bedömning.

    Utred alltid orsaken till patientens ketoacidotiska coma. Diagnostisera eventuellt utlösande faktorer särskilt aktuell infektion och behandla den. KAD vid medvetslöshet eller anuri, men avlägsnas så snart kliniken tillåter; ökad infektionsrisk vid glukosuri.

    Övrigt

    Om patienten har insulinpump bör denna kopplas ur vid inkomsten och behandlingen ges enligt ovan.

  • Behandling

    Nydebuterad

    Patienten ska omgående bedömas av läkare vid misstanke på diabetes. Diagnosen diabetes innebär för individen mer eller mindre en livskris.

    Tänk på att inte försköna eller lindra diagnosen, var tydlig. Det kan vara svårt att ta till sig all ny information och individen ställs inför nya frågor. Informationen som ges i början behöver upprepas många gånger vid de nästkommande besöken.

    Efter att läkare ställt diagnosen diabetes, kallas patienten till diabetessjuksköterska snarast, helst inom en vecka. Uppmana gärna patienten att ta med någon närstående till besöket. Omhändertagandet kan vara avgörande för framtiden med sjukdomen.

    Checklista

    • Ge patienten gott om tid
    • Svara på frågor
    • Låt patienten reagera känslomässigt
    • Ge lagom mycket information – för mycket kan förvirra
    • Diskutera endast de frågor patienten själv undrar över

    Barn

    Barn upp till 18 år omhändertas på Barn- och ungdomskliniken Kalmar / Västervik. Akut konsultation och remiss till Barnakuten.

    Barnet/ungdomen ska omgående bedömas av barnläkare vid misstanke på diabetes och barnet brukar vara inlagd ca en vecka på sjukhus. Diagnosen diabetes innebär för individ och familj mer eller mindre en livskris. Var tydlig med vad diagnosen innebär och förmedla samtidigt hopp.

    Vuxen

    Opåverkade patienter omhändertas på hälsocentralen av läkaren/diabetessköterskan, som gör upp en plan för den närmaste tiden tillsammans med patienten. Typ 1 patienter remitteras vanligen till medicinmottagning.

    I DISS-studien har man sedan 1983 följt patienter mellan 5-35 år som insjuknat i diabetes. För anmälan till DISS-studien krävs endast ett enkelt formulär och blodprover.

    Checklista

    Aktuella undersökningar för bedömning:

    • Vikt, längd
    • BMI
    • Midjemått
    • Blodtryck, puls 
    • EKG
    • Temperatur

    Behandling hos diabetessjuksköterska

    Besök hos diabetessjuksköterska bör göras inom 2 veckor efter nydebuterad diabetes.

    Förklara vad diagnosen diabetes innebär, informera om behandling, risker och konsekvenser med diabetessjukdomen, ta aktuellt status, provresultat, fråga om yrke, familjesituation etc.

    Kartlägg patientens motivation att genomföra livstilssförändringar vid osunda levnadsvanor. Egenbehandlingen är helt avgörande för att uppnå en framgångsrik behandling.

    För att patienten själv ska kunna ta kontroll över sin diabetes krävs en kontinuerlig patient- och anhörigutbildning. Utbildningen behöver anpassas till individens förmåga med hänsyn till ålder, sysselsättning, socioekonomisk och etnisk bakgrund samt övriga sjukdomars inverkan. Genom att aktivt stödja och handleda patienten i sina beslut stärks individen.

    Var extra uppmärksam på hur individen reagerar på beskedet av att ha insjuknat i diabetes, både sorg, ilska och rädsla är normala reaktioner. Vägled patienten till att komma vidare genom att ställa öppna frågor.

    Skriv ögonfotoremiss enligt särskild fotoremiss som finns i Cosmic.

    Insulininställning

    För ställningstagande till insulinjustering behövs 3-4 glukoskurvor.

    • Om P-glukos är högt ökas föregående insulindos
    • Om P-glukos är lågt minskas föregående insulindos
    • Om nattdosen ökas måste ofta frukostdosen minskas
    • Kvällsdosen av medellångverkande insulin skall endast användas för att
      bibehålla oförändrat plasmaglukosvärde från föregående kväll till nästa
      morgon. Man bör undvika att ge så kraftig kvällsdos att plasmaglukos
      sjunker mer än ca 2 mmol/l under natten
    • Höga morgonvärden kan antingen bero på nattlig hypoglykemi
      eller otillräcklig effekt av det medellångverkande insulinet vid sänggående
    • Nattplasmaglukos, kl 02 - 04, är av värde. Det medellångverkande
      nattinsulinet har ibland för kort verkningstid, varvid man kan försöka
      senarelägga injektionen eller byta till ett mer långverkande insulin
    • Postprandiella plasmaglukosvärden är av värde för att utvärdera effekt av måltidsinsulin

    Tidigt läkarbesök

    Vid läkarbesök, ställ diagnos: typ 1 eller typ 2.

    Samla basfakta. Efter läkarbesöket se till att diabetessjuksköterska följer upp patienten. Patienten kan reagera på olika sätt vid diagnosen. Vid första besöket, tänk på att inte ge för mycket information.

    Fråga om riskfaktorer och livsstil:

    • Hereditet för diabetes och hjärt-/kärlsjukdom
    • Förhöjt blodtryck (ev behandling?)
    • Förhöjda blodfetter (ev behandling?)
    • Rökning - noterat i journalen?
    • Fysisk aktivitet
    • Övervikt, viktförändring
    • Kostvanor
    • Alkoholvanor
    • Sexuell dysfunktion

    Status:

    • Allmänstatus
    • Hjärtstatus
    • Blodtryck sittande i vila, vb stående (2 min).
    • EKG
    • Fotstatus

    Vilka prover som kan vara lämpliga finns att hitta under klassifikationer och provtagning.

    Cosmic primärvårdens Diabpaket innefattar: Hba1c, fp-glukos – p-glukos, Lipidstatus: total kolesterol, LDL, Triglicerider, HDL, Na, K, Kreatinin+GRF, U-Alb/ krea-kvot. Vikt, längd och midjemått

  • Behandlingsmål

    Övergripande behandlingsmål

    Det övergripande målet för behandling av diabetes är att med bibehållen hög livskvalitet förhindra akuta och senkomplikationer genom god kontroll av glukosmetabolism, blodtryck och lipider.

    Behandlingsmål typ 1

    Behandlingsmålen vid typ 1 diabetes måste individualiseras och sättas i samråd med patienten . Ett flertal faktorer måste beaktas vid uppsättande av mål. Patientens ålder, livssituation, motivation, förekomst av komplikationer etc behöver vägas in när målet sätts.

    Individuell målsättning viktíg men generellt blodsocker under 10 betydande HbA1C < 60 mmol/mol.

    Blodtryck vg se typ 2

    Lipidstatus vg se typ 2 men hänsyn till ålder, hereditet

    Avstå tobak !

    Rutin

    Optimalt HbA1c värde kan anses vara <52 mmol/mol, acceptabel nivå mellan 52-62 mmol/mol och oacceptabel nivå >62 mmol/mol. Blodtrycksvärdet bör sänkas mot ett målvärde på 130/80 mm Hg. Avseende lipider är målvärdet LDL <2,5 men ännu viktigare är att behandla med statiner hos patienter med hög och mycket hög risk för kardiovaskulär sjukdom (använd Riskmotor).

    Behandlingsmål typ 2

    Behandlingsmålen måste individualiseras, i synnerhet för äldre och multisjuka (MSÄ) och förväntad återstående livslängd samt patienter med demens, psykisk sjukdom eller patientens egen motivation och förmåga att hantera sin sjukdom. Risken för hypoglykemi eller andra biverkningar måste vägas mot ökad risk för senkomplikationer.

    Förslag till individuella mål:

    • Nydebut - HbA1c <45 (p-glukos 5-8 mmol/l )
    • Diabetesduration max 10 år - Hba1c <50 (p-glukos 6-9mmol/l)
    • Diabetesduration > 10 år och farmaka med hypoglykemirisk - Äldre över 75 år - Hba1c <60 (p-glukos 8-11 mmol/l)
    • Begränsad förväntad livslängd - Äldre och multisjuka - Hba1c 70 ( p-glukos 10-13 mmol/l)

    Blodlipider: Totalkolesterol < 4,5 mmol/L
    LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L

    Blodtryck: < 140/85 mmHg

    Vid diabetes med komplikationer - anpassa mål individuellt. Ett lägre blodtryck (t.ex. 125-130/75-80) ska eftersträvas vid nefropati. Högre blodtryck kan accepteras hos äldre och multisjuka patienter.

    Målet är att ALLA patienter skall vara tobaksfria!

     

  • Läkemedel

    Behandlingsstrategier

    Syftet med farmakologisk behandling vid diabetes är att förbättra livskvalitet och minska risken för diabeteskomplikationer. Läkemedel ges i detta syfte för att förbättra glukoskontroll, blodfetter och blodtryck.

    Blodsockersänkare

    Alfaglukosidashämmare

    Akarbos intar pga sina gastrointestinala biverkningar och begränsad glukossänkande effekt en mindre roll vid behandling av diabetes.

    Akarbosintag före måltid resulterar i ett långsammare och minskat glukosupptag och lägre hyperglykemi efter måltid. Vid nedsatt njur- eller leverfunktion behövs som regel ingen dosreduktion av akarbos. Toxiciteten är låg.

    Den glukossänkande effekten av akarbos (Glucobay), vid kliniskt användbara doser, är lägre än för SU och metformin. Medlet är i första hand användbart hos överviktiga patienter med typ 2-diabetes, vilka ännu inte har så uttalad P-glukosstegring. Akarbos kan vid behov kombineras med sulfonureider, metformin och insulin.

    Alfa-glukosidashämmare ökar mängden av icke-absorberbara kolhydrater i kolon, där bakterier hydrolyserar dessa under samtidig gasbildning. Hos 20–30% av patienterna uppträder meteorism och flatulens och ibland även osmotiskt betingad diarré. Dessa tarmbesvär kan minimeras genom långsam dosökning. Få patienter kan förväntas acceptera maximal dos (200 mg 3 gånger/dag). Akarbos har i sällsynta fall orsakat måttlig, men reversibel, aminotransferasstegring.

    Glitazoner eller tiazolidindioner

    Pioglitazon (Actos) är det enda godkända läkemedlet i klassen.

    Pioglitazon har fortfarande en plats vid behandling av typ 2 diabetes men biverkningsbilden inger alltmer oro. Pioglitazon är godkänt som monoterapi (särskilt vid övervikt), i kombination med metformin och/eller SU samt i kombination med insulin. Den hypoglykemiska effekten vid monoterapi är jämförbar med glibenklamid vid nydebuterad diabetes. Kombinationsbehandling med SU eller metformin visar en additiv P-glukossänkande effekt med en minskning av HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol. Biverkningsbilden vid behandling med glitazoner ger anledning till försiktighet. Vätskeretention och viktuppgång, som kan bli kraftig, är en följd av PPARγ-agonisternas effekt på njurar och fettvävnad. Hemodilution kan ge en viss sänkning av Hb och hematokrit. Flera studier har rapporterat en ökad frakturrisk och nyligen även om minskad bentäthet. Fortfarande rekommenderas mätning av ALAT före terapi och därefter regelbundet beroende på kliniskt behov, och leverskada är kontraindikation.

    Inkretiner

    Inkretinbehandling är ett nytt intressant men betydligt dyrare alternativ till befintlig terapi, där långtidseffekter och säkerhet pga kort erfarenhet fortfarande är ofullständigt kända. Av detta skäl kan dessa läkemedel övervägas för enskilda patienter vid otillfredsställande glukoskontrol. För bästa effekt bör behandling initieras tidigt i sjukdomsförloppet.

    Inkretiner frisätts från celler i tunntarm och kolon och förstärker det glukosstimulerade insulinsvaret vid måltid. GLP-1 bryts ned mycket snabbt, halveringstid 1–2 min, av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas). För inkretinbaserad behandling har därför två alternativ utvecklats:

    1. DPP-4-resistenta GLP-1analogerna: exenatid - Byetta®, exenatid - BYDUREON®, liraglutid - Victoza® och lixisenatid - Lyxumia®.

    Byetta® ges subkutant 2 gånger/dygn, BYDUREON® 1 gång per vecka medan liraglutid - Victoza® och lixisenatid - Lyxumia® ges 1 gång per dygn.

    2. DPP-4 hämmare – sitagliptin-Januvia®, vildagliptin-Galvus®, saxagliptin-Onglyza® och linagliptin- Trajenta® ges i tablettform och hämmar DPP-4, så att effekten av endogent GLP-1 förlängs.

    Förutom att förstärka den glukosstimulerade insulinfrisättningen hämmar GLP-1 glukagon frisättningen, ökar mättnadskänslan och bromsar ventrikeltömningen. Den senare effekten bidrar till en flackare glukoskurva efter måltid, men orsakar också biverkningar som illamående och kräkning särskilt vid behandling med GLP-1analoger. Bromsning av ventrikeltömningen gör att dessa preparat inte är lämpliga vid diabetisk gastropares. Vid behandling med GLP-1 är HbA1c sänkningen i nivå med sänkning med metformin samt SU behandling på knappt 10 mmol/mol.

    GLP-1-analogerna ger både förbättrad glukoskontroll och viktreduktion på ca 3 kg och för vissa patienter betydligt mer. DPP-4 hämmare är viktneutrala.
    HbA1c-sänkningen något större med GLP-1-analog jämfört med DPP-4-hämmare. GLP-1analogerna har gastrointestinala biverkningar, främst illamående och kräkningar, som tenderar att mildras.Risken för hypoglykemi är ringa eftersom GLP-1 upphör att stimulera insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer.

    Inkretin-läkemedlen är godkända för kombinationsterapi med metformin, sulfonureid, glitazoner. DPP4-hämmare samt Byetta är även godkända i kombination med insulin. Även trippelkombinationer med metformin och sulfonureid eller glitazonpreparat är godkänd indikation för vissa.

    Tydliga behandlingsmål bör upprättas vid insättning av GLP-1 analoger såsom minst 5% viktminskning och HbA1c nedgång på minst 10 mmol/mol. Har dessa mål inte uppnåtts efter 6 månader (- max 1 år) bör behandlingen sättas ut. För DPP4-hämmare gäller samma mål för HbA1C sänkning.

    Insuliner

    Insulin ges alltid vid typ 1 diabetes och ibland ensamt eller i kombination med andra glukossänkande läkemedel vid typ 2 diabetes och andra diabetesformer.

    Vanligen är insulindosen 0,5–0,7 E/kg kroppsvikt/dygn. Doser > 1 E/kg kroppsvikt talar för insulinresistens. I praktiken finns inga fasta regler för insulindoseringen utan självkontroll av P-glukos och individens behov avgör.

    Vid typ 1 diabetes ges på kortverkande analog- eller humaninsulin till måltid i kombination med basinsulin, som kan vara medellångverkande humaninsulin eller långverkande insulinanaloger. Mellan 15 och 20% av patienter med typ 1diabetes behandlas med kortverkande insulinanaloger med hjälp av insulinpump. Insulinpump kan vara aktuellt för patienter med typ 1-diabetes
    som har återkommande hyper- eller hypoglykemier (kraftigt svängande
    blodglukosnivå) eller otillräcklig måluppfyllelse trots flerdosbehandling.

    Vid typ 2 diabetes: Indikation för insulinbehandling vid typ 2– diabetes föreligger främst när målen för glukoskontroll inte uppfylls med kost- och tablettbehandling. Insulin kan då ges ensamt eller i kombination med andra blodsockersänkande läkemedel.

    Checklista

    Dygnsdos Skriv på receptet (samt 4 uttag)
    av resp insulin x 5 x 3 ml
    01 – 12 E 1
    13 – 28 E 2
    29 – 42 E 3
    43 – 56 E 4
    57 – 63 E 5

    Olika sorters insuliner

    • Långverkande analoger
      Långverkande insulinanaloger glargin (Lantus®) och detemir (Levemir®) är bioteknologiskt modifierat humaninsulin som ger jämnare effektduration jämfört med NPH-insulin. Långverkande analoger kan vara ett alternativ hos vissa patienter med kraftigt svängande blodsocker och/eller hypoglykemiproblematik (speciellt nattetid) eller till patienter som inte uppnår en bra inställning av sina blodsockervärden på NPH-insulin.
    • Snabbverkande insulinter
      Snabbverkande insulin ges vid typ 1 diabetes i kombination med långverkande insulin eller ensamt i insulinpump. Snabbverkande insulin ges även som "vid behovs"-behandling med insulin av patienter med diabetes mellitus på sjukvårdsavdelning vid höga glukosvärden som Snabberkande insulin finns som direktverkande insulinanaloger som ges samtidigt med måltid eller kortverkande humaninsulin som ges 30 min före måltid.Kortverkande insulinanaloger, insulin lispro (Humalog), insulin aspart (NovoRapid) eller insulin glulisin (Apidra), har ett direkt anslag, vilket eliminerar den väntan mellan injektion och måltid som oftast är nödvändig med kortverkande humaninsulin. Studier talar för att lägre P-glukosvärden uppnås efter måltid.

      Numera dominerar därför direktverkande insulinanaloger helt.

    • NPH-insuliner
      Medellångverkande NPH-insulin (Humulin® NPH, Insuman®-Basal och Insulatard®) ges vid typ 1 diabetes som alternativ till långverkande analoger i kombination med kortverkande insuliner.Vid typ 2 diabetes ges NPH insulin ensamt eller i kombination med andra insuliner och andra glukossänkande läkemedel.

      Vid typ 2 diabetes kan insulininställningen påbörjas med medellångverkande insulin, 0,1–0,2 E/kg kroppsvikt på kvällen, nära sänggåendet. Ökning med 2–4 E åt gången kan sedan ske. Dosökning 1–2 gånger i veckan kan styras av patientens egenmätning, som redovisas (per telefon eller vid besök) till läkare eller diabetessjuksköterska. Insulindosen ökas tills stabila fasteglukosvärden på 5–7 mmol/L uppnås. Ytterligare behandling dagtid kan bli aktuell, då som tillägg av tabletter eller insulin. Uppnått HbA1c bör vara styrande.

    • Mixinsuliner

    Sulfonureider och meglitinider

    Sulfonylureider (SU) kan användas som tillägg till metformin eller då metformin är kontraindicerat. Glipizid (Mindiab) är då förstahandsval bland SU preparat p.g.a mindre risk för hypoglykemi jämfört med glibenklamid (Daonil).

    Behandlingen inleds med lägsta tablettstyrkan. Läkemedlen bör intas ca 30 minuter före måltiden (frukost) för att maximal effekt ska uppnås. Effekten av insatt behandling bör initialt följas med P-glukosbestämningar vid olika tider på dagen (före måltid och 2 timmar efter måltid). Vid behov ökas dosen långsamt.

    Kontraindikationer mot SU-preparat är graviditet samt överkänslighet mot sulfonamider. En kliniskt betydelsefull interaktion kan ske med acetylsalicylsyra, som i höga doser verkar P-glukossänkande.
    Alkohol ökar risken för hypoglykemi vid behandling med alla SU-preparat, liksom vid insulinbehandling.

    Illamående och kräkningar är de vanligaste biverkningarna av SU. Livshotande hypoglykemi kan uppträda vid behandling med SU-preparat. Orsakerna är framför allt för hög dosering i förhållande till sjukdomens svårighetsgrad eller bristande födointag. Oftast är det äldre patienter som med sin reducerade njurfunktion kan drabbas av svår hypoglykemi. Hypoglykemin kan fortgå i flera dygn, då den beror på ackumulation av läkemedel som måste metaboliseras innan hypoglykemirisken av-

    Många gamla med nära normalt HbA1c som behandlas med SU kan utan större risk avsluta behandlingen helt.

    Repaglinid (NovoNorm), och nateglinid (Starlix) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU, genom att stänga betacellens kaliumkanaler. Preparaten har utvecklats för att ha kort verkningstid och att intas till måltiderna för att då förstärka insulinfrisättningen. En fördel med detta skulle kunna vara ökad flexibilitet för patienten och mindre risk för hypoglykemier pga kortare verkningstid.

    I jämförande studier är den glukossänkande effekten av dessa läkemedel, av vilka nateglinid enbart är godkänt i kombination med metformin, jämförbar med effekten av befintliga SU.

    Insulininställningar

    För ställningstagande till insulinjustering behövs 3-4 kurvor där värdena pekar
    i samma riktning.

    Om P-glukos är högt ökas föregående insulindos.Om P-glukos är lågt minskas föregående insulindos.Om nattdosen ökas måste ofta frukostdosen minskas.Kvällsdosen av medellångverkande insulin skall endast användas för att
    bibehålla oförändrat plasmaglukosvärde från föregående kväll till nästa
    morgon. Man bör undvika att ge så kraftig kvällsdos att plasmaglukos
    sjunker mer än ca 2 mmol/l under natten.Höga morgonvärden kan antingen bero på nattlig hypoglykemi med rekyl
    eller otillräcklig effekt av det medellångverkande insulinet vid sänggående.Nattplasmaglukos, kl 02 - 04, är av värde. Det medellångverkande
    nattinsulinet har ibland för kort verkningstid, varvid man kan försöka
    senarelägga injektionen eller byta till ett mer långverkande insulin.Postprandiella plasmaglukosvärden är av värde för att utvärdera effekten

    Injektionsteknik

    Vid behandling med insulinanaloger: Välj område som är mest praktiskt för patienten. Absorptionen är den samma oavsett område.

    Vid behandling med humaninsuliner: Här sker absorptionen olika snabbt från olika områden. Snabbaste absorptionen sker från buken, därefter låret och långsammast från glutealregionen.

    Oavsett insulinsort rekommenderas buken till måltidsinsulin och morgondosen av mixinsulin. Basinsulinet ges på låren eller i glutealregionen. Låren har ofta ett mycket tunt lager underhudsfett, särskilt hos män vilket ökar risken för intramuskulär injektion. Hos dessa personer bör glutealregionen användas.

    Kanyler är brännbart material och kan kasseras i brännbart hushållsavfall, men ska då förpackas i någon brännbar behållare. Kanyluppsamlare finns för gratis avhämtning och inlämning på de flesta apotek

    Checklista

    Börja alltid med låren för basinsulinet vid start av insulinbehandling , övergå ev till glutea vid låg mängd underhudsfett på lår.Välj alltid ett nytt injektionsställe för varje tillfälle för att undvika lipohypertrofi. Flytta ett par cm från gång till gång men använd alltid samma område.Vid byte av område efter långvarig injicering på samma plats – tänk på att ett nytt område kan ge upphov till hypoglykemier genom bättre absorptionInspektera injektionsplatser och dokumentera i journalen.

    Förvaring

    Insulin som injiceras skall ha rumstemperatur och förvaras i rumstemperatur.Insulinsprutor som ej används skall förvaras i kyl- eller svalskåp.Insulin får absolut inte frysa (mister omedelbart all sin effekt)Insulin skall aktas för direkt solljus och temperaturer över 25 grader C (tappar successivt effekt).Blandinsulin, medellångverkande och långverkande insulin skall vändas 10 ggr före användning.Egenhändiga blandningar får ej sparas till nästa injektionstillfälle

    Val av injektionsställe

    Var noga med att flytta injektionsstället minst 1-2 cm från gång till gång och variera sidor (hö-vä). Byt kanyl vid varje injektion.

    Insulin Injektionsställe
    Måltidsinsulin I buken
    Basinsulin av NPH-typ I lår eller skinkor
    Lantus, Levemir I första hand i lår eller skinkor för att variera injektionsställen maximalt.

    Kan ges även i buk eller överarm.

    Blandinsulin I buken till frukost och i lår eller skinkor på kvällen.

    Lipohypertrofier

    Insulinet stimulerar underhudsfettets tillväxt så att det kan bildas "fettkuddar". Dessa känns som lätt förhårdnade svullnader i underhuden. Oftast är det lättare att känna dem än att se dem. Skall man se dom är det bäst att låta patienten stå upp med belysningen infallande från sidan. Fettkuddar är vanligt och kan återfinnas hos 20-25% av patienterna.

    Lipohypertrofier uppstår ofta om man injicera på samma ställe dag efter dag eller om man injicerar med trubbiga kanyler som skadar underhudsfettet och stimulerar bildandet av fett och ärrvävnad.

    Fett kuddar är dåligt genomblödda och om man injicerar i dem leder det till ett långsammare, sämre och oregelbundet upptag av insulin vilket i sin tur leder till svängande blodsocker.

    Val av kanyl

    Valet av kanyl styrs av tjockleken på underhudsfettet (känn efter hur mycket underhudsfett du får med i ett hudveck). Injektionen får inte gå för djup och hamna intramuskulärt eller gå för ytligt och hamna i yterhuden.

    5-8 mm är ungefär likvärdiga men risken för intramuskulära injektioner minskar med användning av 5-6 mm-kanyler. Då man dessutom kunnat visa att obehaget av injektionen blir bör de flesta patienter gå över till denna kanyllängd.

    Kanyler med 12,7 mm djup är längre än fettdjupet hos ett stort antal patienter varför man bör gå över till kortare kanyler som standard.

    Insulinförskrivning

    Normalt skriver man så mycket insulin som förbrukas på en tremånadersperiod (med fyra uttag). Nedan följer en liten lathund för hur mycket insulin som går åt under 3 månader med utgångspunkt från dygnsförbrukning.

    Beräknad åtgång per tremånadersperiod Dygnsdos
    1 x (5 x 3ml) 10E
    2 x (5 x 3ml) 20E
    2 x (5 x 3ml) 30E
    3 x (5 x 3ml) 40E
    3 x (5 x 3ml) 50E
    4 x (5 x 3ml) 60E
    5 x (5 x 3ml) 70E
    5 x (5 x 3ml) 80E
    6 x (5 x 3ml) 90E
    6 x (5 x 3ml) 100E

    500-reglen

    500-regeln kallas en tumregel för hur mycket direktverkande insulin man behöver till en viss mängd kolhydrater i maten. 500-regeln är en hjälp att grovt uppskatta insulinets effekt.

    Man dividerar siffran 500 med sin totala dygnsdos insulin. Den siffra man då får fram motsvarar hur många gram kolhydrater som en enhet insulin "tar hand om".

    Exempel: Anna behöver 50 E insulin/dygn. 500/50 ≈ 10. Alltså bör det gå åt 1 enhet insulin om hon äter 10 g kolhydrat, t ex ett äpple.

    100-reglen

    100-regeln är en tumregel för dosering av extra insulin, när blodsockret är högre än målvärdet. Ta siffran 100 och dela med dygnsdosen.

    Ex . 50 E insulin per dygn ( totala mängden basinsulin och måltidsinsulin) 100/50= 2.

    Det betyder att 1E insulin sänker blodsockret ca 2 mmol/l .

    Insulinpump CGM

    Enligt Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 slås fast att insulinpumpbehandling har flera fördelar avseende förbättring av HbA1c och förbättrad glykemisk kontroll vid svängningar där också behandlingen visat sig kostnadseffektiv. Insulinpumpbehandling tycks dock inte minska riskerna för allvarlig hypoglykemi.

    Förutsättningar hos patienten

    Tidigare försök att optimera injektionsbehandling med såväl måltids- som basinsulinVillighet att kontrollera blodsockret frekvent minst 2-4 ggr/dag samt oftare vid behovVara väl förtrogen med egenmätning av ketoner i blodEn god kognitiv förmåga och inte vara beroende av utomstående för att hantera pumpen

  • Livsstilsåtgärder

    Egenvård och självreflektion

    Den egenvård patienten själv utför innebär att patientens egna insatser är helt avgörande för resultatet av vården. Patienterna har rätt att själva välja hur de skall leva med en kronisk sjukdom och vår uppgift är att tillhandahålla kunskaperna och verktygen.

    Dagens diabetesvård bygger på en aktiv medverkan från patienten och att individen själv kan ta ett större ansvar för sin behandling vilket ställer stora krav på individen.

    Regelbundenhet i vardagen är viktig för en god diabeteskontroll. Arbete förlagt till regelbundna tider är att föredra. Fritiden bör så långt som möjligt planeras så att måltider och fysisk aktivitet samordnas på ett naturligt sätt.

    Checklista

    Förslag på frågor:

    Hur viktigt är hälsa för mig? Vad kan jag vinna på en förändring? Hur beslutsam är jag? Vilken vana orsakar mest problem? Vilken vana vill du absolut behålla?

    Sätt upp ett mål.

    Kost

    Kosten bör vara individuellt anpassad och utgå från individens situation och specifika behov. En remiss till dietist kan vara behjälpligt för att ge individuella rekommendationer. Råden behöver eventuellt anpassas till behandlingsregim, den fysiska aktiviteten, ålder och baseras på vetenskapliga fakta. Förändringar bör göras stegvis.

    Måltidsstruktur Fördela intaget så jämt som möjligt på 3 huvudmåltider och 1-3 mellanmål. Vid behandling med insulin och/eller insulinfrisättande preparat är det viktigt att anpassa måltidsordning till preparatens farmakologiska effekt alternativt anpassa valet av insulin efter individens måltidsstuktur.

    Kostanamnes

    Berätta vad du åt under hela dagen igår? Åt eller drack Du något under kvällen och natten? Åt du något mellan måltiderna?Använder du socker i kaffe eller te? Var gårdagen en vanlig dag?Dryck till + mellan målen?Skillnader mellan helg och vardag?Sötsaker/utrymmesmat?

    Kostråd för vuxna

    Första råd: undvika allt sött och snabba kolhydrater.

    Söt dryck (inklusive juice)GodisKaffebröd och vitt bröd

    Håll koll på:

    Mängden och energiinnehållet för att hålla viktenKolhydratinnehållet för att ha koll på blodsockret

    Måltiderna bör fördelas så jämnt som möjligt under dagen, helst tre huvudmål och några mellanmål, vilket ger bättre förutsättningar för god blodsocker kontroll. Hur många och stora mellanmål man behöver är individuellt och beroende på aktivitetsnivå.

    Erbjud remiss till dietist.

    Socker och sötningsmedel

    Små mängder vanligt socker kan ingå i diabetesmaten. Utöver sötningsmedel till drycker finns inget större behov av särskilda så kallade diabetesprodukter. Vissa s.k. "osötade" och "light" produkter t.ex. sylt kan innehålla naturligt förekommande socker från den frukt produkten är gjord av.

    Sötningsmedel som inte påverkar blodsockret är aspartam, sukralos, acesulfam K, natriumcyklamat och sackarin. Fruktos medför ett lägre blodsockersvar än socker men pga fruktos potentiella negativa effekt på blodlipider rekommenderas det inte som sötningsmedel för diabetiker.

    Sockeralkoholer: Energigivande sötningsmedel som mest används i sötsaker, påverkar blodsockret. De vanligaste är: isomalt E 953, laktitol E 966, maltitol E 965, mannitol E 421, sorbitol E 420 och xylitol E 967

    Fysisk aktivitet

    Att minska stillasittandet, öka sin muskelmassa och förbättra sin kondition är några av hörnstenarna i behandlingen av diabetes. Fysisk aktivitet har ett antal gynnsamma fysiologiska effekter:

    Ökat glukosupptag i samband med träningenÖkad insulinkänslighet genom uppreglering av antalet insulinreceptorer.Ökad basalmetabolism vilket underlättar viktnedgångSänker LDL-kolesterol och triglyceriderHöjer HDL-kolesterolSänker blodtrycket

    Diabetes typ 1

    Den fysiska aktiviteten bör planeras med blodglukosmätning både före och efter (och ibland under) aktivitetspasset. Lämpligt blodglukosintervall inför träningen är 6–15mmol/l. Om blodglukosnivån är över 15 mmol/l och/eller om ketos föreligger ska man inte träna, om blodglukosnivån är under 6 mmol/l ska man överväga äta före träningen

    Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid typ 1:

    Basaktivitet
    Varje dag: Promenad, gå i trappor, trädgårdsarbete. Det är dessutom önskvärt att öka stående och gåendetid på arbetet och i hemmet.Kondition
    3-5 dagar/vecka: Stavgång, jogging, träning, cykling, simning, skidåkning, motionsgymnastik, aerobics/dans, bollsporter, rodd. Styrka
    2-3 dagar/vecka: Rörelse med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/motståndsmaskin

    Belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion. Lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer.

    Effekter av fysisk aktivitet

    Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk aktivitet till stor del beroende på insulinnivån i blodet. Härigenom är det viktigt att beakta vilken typ av insulin (snabb- eller mer långverkande) som patienten tagit samt tidsintervallet mellan insulininjektion och aktivitet. Blodglukosnivån sjunker vid hyperinsulinemi under den fysiska aktiviteten, om den senare är långvarig (mer än 30–60 minuter) eller intensiv, om mer än tre timmar gått sedan föregående måltid och om patienten inte äter extra före och under aktiviteten. Lägre blodglukosnivåer än normalt kan förekomma upp till 24 timmar efter ett träningspass. För att förebygga hypoglykemi efter fysisk aktivitet kan snabba kolhydrater intas under aktiviteten och mer långsamma kolhydrater efteråt. Blodglukosnivån kan däremot stiga vid hypoinsulinemi, mycket ansträngande motion eller vid intag av stora mängder kolhydrater före och under aktiviteten.

    Diabetes typ 2

    Patienter med typ 2-diabetes rekommenderas medelintensiv fysisk aktivitet. Exempel på lämpliga aktiviteter anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2–3 gånger per vecka. Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag.

    Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid typ 2:

    Basaktivitet
    Varje dag: Promenad, gå i trappor, trädgårdsarbete. Öka stående och gåendetid på arbetet och i hemmet.Kondition
    3-5 dagar/vecka: Stavgång, jogging, träning, cykling, simning, skidåkning, motionsgymnastik, aerobics/dans, bollsporter, roddStyrka
    2-3 dagar/vecka: Rörelse med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/motståndsmaskin

    Belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion. Lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer.

    Alkohol

    Det finns inte några medicinska skäl att avstå från måttligt bruk av alkohol vid diabetes. Hög alkoholförtäring vid samtidig behandling med antidiabetika ökar risken för hypoglykemi. Alkohol är energirikt och ett högt alkoholintag kan vara en bidragande orsak till övervikt och bukfetma

    Riskbruk: 9 glas för kvinnor och 14 glas för män/vecka.

    Berusningsdrickande innebär en konsumtion av: mer än 4 glas för kvinnor respektive 5 glas för män vid ett och samma tillfälle.

    Med 1 glas menas:
    Folköl 45 cl
    Starköl/ Starkcider 33 cl
    Vin15 cl
    Starkvin 8 cl
    Sprit 4 cl

    AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)

    AUDIT är ett vedertaget instrument för identifiering av riskfylld och skadlig alkoholkonsumtion. Råd som kan ges till patienter som bör dra ner sin alkoholkonsumtion:

    Att ta några vita veckor för att känna efter hur man mår.Försök hitta alternativ till att dricka.Att dricka långsamt eller ta varannan vatten.Kartlägg risksituationerna.Gör veckoregistrering med jämna mellanrum för att kartlägga konsumtionen.

    Tobak

    Fråga alltid om rökvanor!

    Hos en rökande person med diabetes finns ingen annan enskild åtgärd som kan jämföras med ett framgångsrikt rökstopp. Rökning skadar blodkärl genom en rad mekanismer. Det är inte bara hjärtats kärl som försämras, skador kan uppstå i alla blodkärl. Minst 50% av rökande utvecklar KOL. Snusningens effekter på hälsan är betydligt sämre utforskade än rökningens. Man vet dock att nikotinet i snus försämrar cirkulationen och ökar stressen på hjärtat och insulinresistensen.

    Erbjud kontakt med tobaksavvänjare på primärvårdens hälsocentraler samt informera om Sluta-röka-linjen. En icke rökare/snusare kan behöva få uppmärksamhet för att hålla motivationen uppe.

    Checklista för frågor att ställa:

    Det här att du röker/ snusar hur ser du på det? Vet du hur rökningen/snusningen påverkar din hälsa, får jag berätta? Hur länge har du rökt och/ eller snusat? Hur mycket röker/snusar du per dag? Har du tänkt på att sluta eller försökt sluta?

    Stress

    När kroppen är under stress frigörs och samverkar ett flertal stresshormoner så som adrenalin, kortison, glukagon och tillväxthormon. Dessa försämrar kroppens känslighet för insulin och får blodsockret att stiga.

    Känslomässiga påfrestningar, i synnerhet om de är långvariga och intensiva, kan höja HbA1c markant. HbA1c värdet kan vara högre hos personer som har svåra familjesituationer, besvärliga förhållanden på arbetet eller långvariga psykiska problem som depression.

    Överväg kontakt med beteendevetare, psykolog eller psykoterapeut för stresshantering.

  • Särskilda diabetestyper

    Barndiabetes

    Att få och ha typ 1 diabetes som barn och ungdom medför en svår omställning för både barn och familj. Förutom risk och oro för både akuta och långsiktiga komplikationer, hotas utvecklingen mot självständighet för barnet och föräldrarna utsätts för stor press med faktisk risk för utmattning.

    Behandlingsmålen är ett HbA1c under 52 utan handikappande hypoglykemier och en god livskvalitet. Behandlingen vilar på 3 ben, insulin med insulinpenna eller insulinpump, fysisk aktivitet och kost enligt svenska näringsrekommendationer men utan förbud eller pekpinnar. Detta förutsätter en ingående kunskap hos barn och familj.

    Äldrediabetes

    Vid hög ålder är de kortsiktiga målen viktigast! Allmänt välbefinnande och frihet från diabetes symtom prioriteras. Strävan att nå kort- och långsiktiga mål måste ställas till förväntad överlevnad.

    Hypoglykemier kan misstolkas som oro och demenssymtom hos äldre. Vid nattlig förvirring är det viktigt att blodsockret mäts eftersom det inte är ovanligt med låga blodsockervärden nattetid hos äldre f f a de med SU-preparat och indulinbehandlade.

    För att undvika att hamna i en katabol situation bör den blodsockersänkande behandlingen i första hand inrikta sig på att hålla blodsockret under 15 mmol/l.
    Samtidigt ska risken för insulinkänningar minimeras och man bör undvika
    fastevärden under 8 mmol/l. Hba1c mål för äldre kan ligga inom spannet 55-70 mmol/mol.

    De äldre behöver ofta energiberika sin måltid och äta små portioner och ofta.

    Individuell vårdplan

    En individuell vårdplan (SIP) skall upprättas för alla patienter som skrivs in i hemsjukvård.

    I vårdplanen skall framgå uppgifter om:

    typ av diabetes (!)aktuell behandling med preparatnamn och dosering (räcker inte "enligt ordination" vid insulindosering)målintervall av p-glukos och målvärde för HbA1cövriga diagnoserriskbedömning av fötterkontroll av injektionsställenvikt (!)planerade åtgärder/vem gör vadeventuella nytillkomna tillstånd/symtom som kräver kontakt med sjuksköterska i hemsjukvård repspektive hälsocentral/jourcentral

    Planen ska dokumenteras och revideras regelbundet, minst en gång om året i samband med årlig läkemedelsgenomgång.

    Glukoskontroll

    Varje glukosmätning ska ha ett syfte och bör utgå ifrån en frågeställning. Behandling, individiduell målsättning och risk för hypo- och hyperglykemi avgör hur ofta blodsockret ska kontrolleras.

    Uppföljningar och omprövningar av patientens behandling bidrar till att behålla och förbättra livskvaliteten.

    Förslag (kost och tabletbehandlade):

    HbA1c-kontroll var 6:e till 12:e månad, blodsockerkurva vid behov (oftare kontroll vid kortisonbehandling).

    Förslag (insulinbehndlade typ 2)

    Förenklad blodsockerkurva i två-tre dagar (=före frukost, före lunch, före middag och vid sänggående). HbA1c-kontroll var 6:månad.

    Förslag (insulinbehndlade typ 1)

    FGM (FreeStyle Libremätare för daglig monitorering ab blodsockerkurva), HbA1c-kontroll var 6:e månad.

    Förslag till målsättningar:

    En god livskvalitet och i möjligaste mån symtomfrihet avseende blosockerreglering, blodtryck och biverkningar.God nutrition vilket innebär både bra mat och dryck med tillräckligt med energi och näringsämnen och en lämplig farmakologisk behandling av blodsockret (ej läkemedel som leder till viktnedgång).Säkerhet: förebygga, undvika och vara vaksamma på akuta komplikationer som hypo- hyperglykemier, blodtrycksfall, intorkning mm.Förebygga och behandla sår: tillgång till medicinsk fotvård, hjälp med egenvård, vaksam på riskfaktorer och begynnande sår, en fungerande vårdkedja vid uppkomst av sår och infektioner.

    Graviddiabetes

    Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under 2:a och 3:e trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes (GDM). Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Graviditetsdiabetes är associerad med en ökad frekvens graviditetskomplikationer såsom hypertoni och preeklampsi samt ökad risk för komplikationer hos barnet.

    Initialt omhändertagande av barnmorska på MHV

    I första hand informeras patienten om diagnosen inom ½ till 1 vecka på respektive barnmorskemottagning. Informationsmaterial delas ut eller hänvissas till info på 1177.se. Remiss till diabetessjuksköterska på respektive endokrinologisk mottagning (kommuntillhörighet, se appendix) samt remiss till dietist skickas av handläggande barnmorska.

    Remissinnehål:

    blodsockervärden vid glukosbelastninggestationsvecka för diagnosev hereditet för diabetes eller anamnes på tidigare GDMobstetriska anamnes inkl. födelsevikt på tidigre barnev somatisk och psykosocial anamnesinformation om var patienten planerar att föda barn

    Remiss till dietist med samma innehåll som remiss till diabetessjuksköterska för dietisten ska kunna avgöra vilka som behöver snabb tid.

    Skriv en patientnotering i Obstetrix angående att remiss till respektive Hälsovalsenheter (hälsocentraler/privata läkarmottagningar) för uppföljning efter förlossningen skall skrivas från BB.

    Patienten förses med blodsockermätare för egenmätning av diabetessjuksköterska på respektive daibetesmottagning. "Dygnskurvor" (provtagning före varje måltid och 1,5 till 2 timmar efter att måltiden avslutats, inför sänggående samt till natten mellan kl. 2.00 - 4.00) kontrolleras initialt dagligen i minst 5 dygn. Därefter 2 ggr per vecka.

    Provtagning vid diagnos:

    HbA1c, s-kreatinin och elektrolyter. BT och urinalbumin

    Fortsatta kontroller:
    Om P-glukosvärden håller sig normala på diet och motion fortsätter graviditetsövervakningen som vid normal graviditet förutom:

    HbA1c som bör kontrolleras en gång per månadUSG tillväxt v. 32

    P-glukos bör ligga mellan:

    4,0-5,0 mmol/L fastande;högst 7,0 mmol/L 2 timmar efter måltid

    Vid avvikande värden försöker man i första hand "intensifiera kostbehandlingen" med ytterligare kostgenomgång och tätare kontroller.

    En kvinna med kostbehandlad graviditetsdiabetes som har huvudsakligen normala blodsockervärden, normal tillväxt på barnet och inga komplikationer i övrigt behöver inte komma på något extra läkarbesök under graviditeten och kan förlösas i fullgången tid.

    Behandling

    När kost och motion inte längre räcker till för att bemöta höjda blodsockervärden rekommenderas Metformin under graviditet. Vid otillräcklig behandling skall insulinbehandling insättas för att nå målvärden.

    P-glukos bör ligga mellan:

    4,0-5,0 mmol/L fastande;högst 7,0 mmol/L 2 timmar efter måltid

    Insulinbehandling - samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger är godkända för användning på gravida

    Förlossning

    Pat med graviditetsinducerad diabetes mellitus har i princip inte diabetes längre när förlossningen startat.

    Plasmaglukos kontrolleras vid ankomsten till förlossningen.

    Det är av vikt att glukosnivån är välreglerat under förlossningsarbetet för att minimera risken för neonatal hypoglykemi.

    Efter förlossning ska samtliga kvinnor med graviditetsdiabetes remitteras för senare uppföljning till primärvården (till Diabetessjuksköterskan).

    Vid hemgång:

    Informera patienten om ökad risk för framtida diabetes. För skriftlig information hänvisa till 1177, eller för information på olika språk, se länk sist i dokumentet

    Kost – och motionsråd.Remiss till diabetessköterska på Hälsocentral Skrivs i Cosmic av barnmorska/läkare på BBRemissen bör innehålla uppgifter om partusdatum, gestationsvecka för diagnos, 2-timmarsvärdet vid glukosbelastningen, om patienten varit kost- eller insulinbehandlad, ev. dygnskurva samt svar på HbA1c.

    Postgraviditet

    Graviditetsdiabetes (GDM) innebär en kraftigt ökad risk att utveckla diabetes. Inom 15 år har 35-40% av kvinnor som haft graviditetsdiabetes utvecklat diabetes typ 2, många av dessa redan under de första 5 åren. Genom att ta hand om dessa patienter på ett bra sätt har vi möjlighet att bedriva verklig "riktad primär prevention" med syftet:

    • att förebygga utveckling av diabetes och hjärt/kärlsjukdom.

    • att förebygga diabeteskomplikationer genom tidig diagnos.

    Uppföljning i primärvården

    Uppföljande besök hos diabetessjuksköterska 6 till 12 månader efter förlossning (post partum) och efter avslutad amning:

    Förnyad peroral glukosbelastning (OGTT) och Hba1c, genomgång av livsstil, vikt, blodtryckEfter genomgången OGTT bedöms utfallet och patienten ges korrekt diagnos Pre diabetes - R730Diabetes mellitus typ 2 - E119Friskförklaras - Z038F observation/utredning för misstänkt diabetes (kontroller avslutas vid avsaknad av andra riskfaktorer),Åtgärdskod OGTT - AB032

    För dem som efter OGTT får diagnos prediabetes resp. diabetes sker uppföljande kontroller enligt gällande rutin för dessa grupperDokumentation görs i Cosmic Livsstilsmall vid Prediabetes, NDR-mall vid DiabetesDe som INTE uppfyller kriterier för ovanstående diagnoser efter OGTT ("friska") har med stigande ålder risk att utveckla typ 2-diabetes och en förtidig kardiovaskulär sjukdom. Rekommendation är att kvinnan är informerad att inför ny graviditet kontrollera glukosläget, vidare uppföljning kan utföras av primärvården. Erbjud HbA1c och p-glukos var 3:e år.För skriftlig information hänvisa till 1177, eller för information på olika språk

    Efterkontroll på mödrahälsovården

    Handläggning vid efterkontrollen på MHV, 8-12 v. efter förlossningen (post partum):

    Ge livsstilsråd angående kost, motion och rökningUpplys om den kraftigt ökade risken att utveckla diabetes typ 2 senare i livet (kontrollera vikt, midjeomfång och beräkna BMI).Upplys om att kvinnan bör kontrollera ett faste-P-Glucos innan en eventuell ny graviditet.Fråga om kvinnan fått besked att hon skall kallas för kontroll på hälsocentral cirka 6 månader efter förlossningen, annars ny remiss

    Ta faste P-glukos:

    om < 7,0 mmol/l - remiss för uppföljning till Diabetessjuksköterskan på respektive vårdcentral/hälsocentralom > 7,0 mmol/mol - remiss för uppföljning till Medicinkliniken

    I remissmalen ange förlossningsdatum, värde på faste-P-glucos vid OGTT och vid efterkontrollen, resultat av OGTT och info om behandling under graviditeten (om det har varit enbart kost-, tablett- eller insulinbehandling).

    Preexisterande diabetes mellitus och graviditet

    Preexisterande diabetes och graviditet innebär större risker för såväl mor som barn men dessa risker kan reduceras genom en planerad graviditet med täta, regelbundna kontroller på såväl diabetesmottagning som specialistmödravård. Även ögonbottenkontroller intensifieras under graviditeten.

    Kvinnor med preexisterande diabetes i fertil ålder skall vara medvetna om behovet av en så väl planerad graviditet som möjligt för att minska risken för missbildningar under graviditetens första trimester.

    Patientinformation - Vanliga frågor

    Vad är graviditetsdiabetes?
    Diabetes finns i flera olika former och diagnosen graviditetsdiabetes är inte det samma som att du har fått en kronisk sjukdom. För dig är detta tillstånd just nu ofarligt, men det kan få konsekvenser för ditt ofödda barn och eventuellt för dig i framtiden.

    Diabetes är ett tillstånd av kroniskt högt blodsocker orsakat av bristande produktion av insulin eller av att insulinets förmåga att sänka blodsockret är nedsatt.

    Att du har graviditetsdiabetes innebär att din insulinproduktion (från bukspottskörteln) inte riktigt räcker till och därmed får du för hög halt av socker i blodet. Graviditetsdiabetes försvinner nästan alltid i samband med förlossningen. Graviditetsdiabetes kan till viss del förklaras av ärftliga faktorer och har man diabetes i släkten har man en ökad risk att få graviditetsdiabetes liksom om man är överviktig, fysiskt inaktiv eller går upp mycket i vikt under graviditeten.

    Vilka komplikationer finns det?
    Risken för komplikationer för dig och ditt barn under graviditeten på grund av din graviditetsdiabetes är liten om du håller ditt blodsocker på en normal nivå.
    Sockret i blodet passerar lätt över moderkakan till barnet och detta innebär att om ditt blodsocker är för högt får barnet en alltför rik "näringslösning" och kan växa för mycket i magen. Långvarigt förhöjt blodsocker kan leda till sämre lung- och leverutveckling hos barnet. Barnet kan också drabbas av lågt blodsocker direkt efter förlossningen. Vi kontrollerar därför barnets blodsocker på BB något eller några dygn efter förlossningen.

    Vilka kontroller och vilken behandling behövs?
    Vi kontrollerar noga blivande mammor med graviditetsdiabetes och detta minskar riskerna för komplikationer för mor och barn. Det är framför allt viktigt att kontrollera och eventuellt behandla din blodsockernivå. Denna mäts med ett enkelt blodprov, som du lär dig att ta själv. Dina blodsockervärden bör ligga mellan 4-5,5 fastande på morgonen, mindre än 5,5 före måltid och mindre än 7,2 efter måltid.
    Behandlingen består i första hand av förändringar i kosten, daglig fysisk aktivitet samt rökstopp om du är rökare. Ät fler men mindre måltider och fördela dem jämt över dygnet. Maten ska vara fattig på snabba kolhydrater men rik på fibrer och grönsaker. Daglig motion i form av till exempel en rask promenad minskar insulinbehovet genom att insulinkänsligheten ökar.
    De flesta uppnår normala blodsocker genom bra kost och daglig fysisk aktivitet, men ibland måste man behandla med insulin. Insulinbehandling är så gott som alltid tillfällig och kan oftast avslutas efter förlossningen.

    Kan jag få diabetes i framtiden?
    Att du fått graviditetsdiabetes innebär en ökad risk på upp till 50 % att få diabetes senare i livet. Denna risk är starkt kopplad till din kroppsvikt och dina motionsvanor. Om du är överviktig är det klokt att efter graviditeten gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten om den varit liten. Du kan på så vis kraftigt fördröja eller helt förhindra insjuknandet i diabetes. Likaså har du en ökad risk att få graviditetsdiabetes vid en ev. kommande graviditet och det är därför lämpligt att kontrollera ett blodsockervärde fastande redan innan en ev. ny graviditet.
    Vi kommer att erbjuda dig uppföljande kontroll efter din graviditet. I samband med efterkontrollen kontrolleras ett nytt blodsockervärde fastande. Om du så önskar skickar vi i samband med efterkontrollen en remiss till Diabetessjuksköterskan på din Vårdcentral/Hälsocentral för uppföljning av att du haft graviditetsdiabetes. Du blir kallad till Diabetessjuksköterskan för ett besök ungefär 6 månader efter förlossningen. Därefter är det lämpligt att varje år kontrollera ett blodsockervärde fastande.

Komplikationer

  • Fotproblem

    Förändringar i fötterna

    Förändringar i fötterna som orsakas av nerv eller kärlpåverkan eller en kombination av dessa leder till stor ökad risk för sår. I ca 80 % av fallen med sår och infektion har såren orsakats av något yttre våld, vanligen olämpliga skor.

    Diabetiker med svåra fotproblem som sår och felställningar skall vid behov ges möjlighet att bli bedömda av Diabetesfotteamet vid något av sjukhusen. Teamen består av läkare från medicin- , infektion- , ortoped-, kirurg- och hudkliniken samt diabetessköterska, sårvårdssköterska, fotterapeut samt ortopedtekniker. Remiss till fotteam kan utfärdas av alla vårdgivare i landsting och kommun.

    Vilka ska remitteras akut till sjukhus för slutenvård?

    Infekterat sår med feber + CRP-stegring (utan annan förklaring)Snabb progressMisstänkt abscessSen- eller ledengagemangAkut gangränhotRemittera patienten akut till sjukhuset för röntgen, inläggning, iv antibiotikabehandling och bedömning av ortoped.

    Fotstatus

    Ett årligt fotstatus bör innefatta:

    Inspektion: om det finns förhårdnader, självsprickor, tryckpunkter, sår, torr hud/avsaknad av hårväxt, felställningar, ödem, fotsvamp, naglar/nagelband och medhavda skor.

    Sensibilitet: test av skyddkänsel med monofilament samt vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera smärtkänsel genom att kontrollera om pat kan skilja på vasst och trubbigt samt varmt och kallt.

    Cirkulation: palpation av pulsar, hudtemp och hudfärg. Vid ej palpabla pulsar kontroll av ankeltryck.

    OBS ! Osteoartropati/Charcot-fot (akut påkommen värmeökning, svullnad, rodnad och ömhet/värk)

    Sensibilitetsundersökning

    Monofilament: Test av ytlig känsel görs med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

    Tryck filamentet på tre ställen på varje fot:

    Under stortånUnder metatarsale IUnder metatarsale V

    Undvik områden med förtjockad hud! Således kan man få 0-3 "fel" per fot. Om > 1 fel anses som patologiskt (=neuropati).

    Vid nedsatt nervfunktion ska förhöjd risk för fotkomplikationer uppmärksammas och de preventiva insatserna förstärkas ytterligare. Vid patologiskt svar dokumenteras diagnosen i journalen samt NDR som diabetes med komplikationer (E108 allt E118).

    Diabetisk polyneuropati har sin egen kod: G63.2

    Sensibilitetsundersökningen sker med hjälp av:

    Monofilament 5,07 (=10 mm Hg) ochStämgaffel (vibration 128 Hz); alternativt kan biothesiometer (VPT > 25 V) användas.

    Cirkulation

    Vid typ 2-diabetes eller vid långvarig typ 1-diabetes speciellt hos rökare är det vanligare med förträngningar i dom större blodkärlen i benen.

    Vid årlig fotkontroll bör man palpera fotpulsarna och vid tecken på dålig cirkulation eller anamnes på claudicatio är det av värde med ankeltrycksmätning.

    Med doppler letar man upp a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. pulsarna skall vara distinktaAnbringa blodtrycksmanschett strax ovanför malleolen och pumpa upp till pulsljudet försvinner. Släpp långsamt ut luften till pulsljuden hörs igen. Anteckna värdet som aktuellt ankeltryck

    Dividera ankeltrycket med det systoliska armblodtrycket

    Index över 0,9 är normaltIndex 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiensIndex 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiensIndex lägre än 0,5 tyder på grav ischemi

    Förhöjt ankeltryck kan vara ett patologiskt fynd! Kritisk ischemi kan förekomma.

    Vid patologiska fynd finns krav på rökstopp (!), sedan kommer ev. gångträning, remiss till kliniskfysiologisk avdeling eller kärlkirurg.

    Risknivåer

    Nivå 1. Risk: Frisk fot
    Diabetessjuksköterska eller fotterapeut ger profylaktisk information.

    Nivå 2. Hög risk: Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom
    Uppföljning av diabetesfotterapeut ca 1 -2 ggr per år.

    Nivå 3. Mycket hög risk: Tidigare amputerad. Tidigare fotsår. Fotdeformiteter.
    Grav callus. Uppföljning av diabetesfotterapeut fortlöpande 3 -5 ggr per år - individuell bedömning.

    Nivå 4. Pågående skada: Sår. Kritisk ischemi. Grav osteoartropati/ Charcotfot

    Patient med nivå 4 remitteras akut till relevant enhet på respektive sjukhus. Fortlöpande uppföljning och behandling sker via diabetesfotteam i samarbete med primärvården (distriktsköterska) och fotterapeut.

    Risknivåbedömning: från grad 2-4 ändras diabetesdiagnosen till med komplikationer.

    Neuropati i nedre extremiteter

    Symtom: Parestesi, värme- köld-sensationer, ökad känsel, nedsatt känsel, kuddkänsla, brännande smärta, huggande smärta - samtliga med ökande besvär nattetid.

    Klinik: Nedsatt känsel för beröring, smärta, temperatur och vibration samt muskelatrofi, klotår, fotdeformitet, minskad svettning och vidgade vener på fotryggarna. De två senare är tecken på autonom dysfunktion engagerande sympatiska nerver vilket leder till arterio-venös shunting som ger varma fötter.

    Charchot-förändringar med spontanfrakturer på fötterna är delvis beroende på neuropati.

    Personer som har förlorat sin skyddande känsel har hög risk att utveckla sår, vilket i sin tur kan leda till amputation.

    Behandling
    Optimerad glukoskontroll minskar risken för utveckling och progress av neuropati.
    Vid smärtsam neuropati där vanliga analgetika ej har effekt hänvisas till Nationella riktlinjer för behandling av smärtsam diabetesneuropati.

    Fotteam

    Behandling av fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande med beaktande av perifer kärlsjukdom, smärta, ödem, nutrition, metabolism, lokal sårbehandling samt eventuellt behov av ortopedteknisk eller kirurgisk intervention.

    Vid länets sjukhus finns multidisciplinära fotteam som sammanträder regelbundet, vanligen varannan till var tredje vecka. Till dessa team kan patienter med svårare fotproblem remitteras. Remiss skickas med specificerad frågeställning, status, behandling och aktuellt diabetesläge via Cosmic till respektive fortvård. Vid snabbt progredierande fotsjukdom skicka akut remiss till berörd klinik (kärlkirurg, infektionsläkare alt ortoped).

    Medicinsk fotvård

    Alla patienter med nyupptäckt diabetes skall ges skriftlig och muntlig information enligt speciell informationsbroschyr om vikten av god fotvård. De skall också informeras om att söka akut vid hotande fotproblem och vid mindre brådskande problem snarast kontakta sin diabetessköterska eller diabetesläkare.

    För högriskpatienter, d v s patienter med neuropati, svår generell hjärtkärlsjukdom, med nyligen läkt fotsår eller recidiverande fotsår bör fotinspektion utföras vid varje planerat besök hos diabetessjuksköterska/ läkare.

    Ortopedklinik

    Vid diabetes som ger nedsatt känsel är val av skor och inlägg en viktig fråga. Skorna ska ge framfoten gott om plats, de får inte glappa eller vara gjorda så att sömmar eller den övre kanten skaver. Har det redan uppkommit ett sår bör detta snarast avlastas. Sitter såret under foten sker avlastningen av ett individuellt tillverkat inlägg, sitter det på ovansidan av foten avlastas såret genom en lämplig sko eller sandal.

    Skriv remiss enligt vårdenhetens rutin, använd mall i Cosmic. Remittenter kan vara såväl läkare som diabetessjuksköterska eller fotterapeut anställd på medicinklinik.

    Fotsår

    Infekterade fotsår

    Vid diabetes föreligger ofta försämrad sårläkning på grund av en kombination av arteriell och venös insufficiens, neuropati, anatomiska förhållanden och metabol rubbning. Diabetiker har ofta reducerad leukocytfunktion, ca 50% uppvisar inte feber. CRP samt SR- stegring vid djup infektion kan vara ytterst måttlig jämfört med friska personer med djupa infektioner. Många har enbart sparsamma symtom. Fotproblem kan ibland kräva multidisciplinärt omhändertagande, remittera då till fotteam.

    Problemen kan delas in i:

    • Ytliga infektioner (erysipelas, celluliter m fl) med eller utan kroniskt sår
    • Djupa infektioner (djup abscess, osteomyelit, septisk artrit, nekrotiserande tendovaginit och fasciit)
    • ICD-10
    • DM typ 1 med fotsår - E10.6DDM typ 2 med fotsår - E11.6DDiabetesosteopati i fotled/fot - M90.8H

    Sårodling

    Sårytorna är alltid koloniserade av stafylokocker - när ska man odla?

    Vid djupa, behandlingsresistenta infektioner med rodnad samt svullnad kring såretVid progredierande sårutbredningVid kring såret lokaliserad smärta eller feberVid infektion i anslutning till utlandsvistelse

    Hur tas sårodling?

    1. Rengör såret - tvätta bort purulent exsudat
    2. Ta bort dött material, nekroser mm
    3. Ta sårodlingen alldeles innanför sårkanten eller djupt i sårbotten
    4. Skicka helst provet direkt (förvaras max 1 dygn i kyl)

    Infektionsbehandling

    Det är den kliniska bilden, dvs. förekomst av pus, rodnad, svullnad, ökad smärta och oförklarligt stigande P-glukos som avgör om det behövs antibiotika. Notera att inflammationen kan vara ganska sparsam om patienten har en dåligt cirkulerad fot med risk för gangränutveckling. Cirkulationen kan vara så dålig så att det inflammatoriska svaret uteblir.

    Okomplicerad erysipelas och ytlig infektion med intakt hud kan handläggas i primärvården. Behandling av djupa fotinfektioner och fotinfektioner kombinerade med fotsår ska föranleda kontakt med diabetes-fotmottagning alternativt infektionsläkare.

    Infektion utan fotsår

    Orsaken är huvudsakligen streptokocker grupp A (men även grupp B, C och G). Vid okomplicerad klinisk bild behandlas med:

    T Kåvepenin 1-3g x 3 alt K Dalacin 0,3g x 3 (se Cosmic förskrivningsmall/hudinfektioner)Behandlingstiden är i båda fallen 10-14 dagar.

    Vid allmänpåverkan eller stor utbredning behandlas initialt med krävs kontakt med infektionsläkare och ev inläggning med i.v antibiotika.

    Ytlig infektion med fotsår

    Som patogen dominerar grampositiva bakterier, framför allt S. aureus. Behandlingen utgörs av:

    T Heracillin 1-1,5g x 3 i första hand.K Dalacin 0,3g x 3 kan ges vid penicillinallergi eller om samtidig anaerob täckning eftersträvas, t ex vid nekroser, ischemi eller anaerobdoft.

    Behandlingen skall sättas ut när infektionen är läkt. Omvärdering bör ske fortlöpande, senast efter 10-14 dagar. Var frikostig med röntgen för att utesluta osteit.

    Om terapisvikt eventuellt justering enligt odlingssvar och då gärna i samråd med specialist. Lokal antibiotika bör undvikas!

    Sårbehandling

    Tillämpa ren rutin om såret inte penetrerar till blottad sena, ben eller led eller om patienten är speciellt infektionskänslig. I sådana fall tillämpas steril rutin.Använd i allmänhet torra förband på torra, svarta nekroser. Använd inte ocklusiva förband nedanför ankeln hos diabetiker.Vätskande sår (själva sårområdet är fuktigt dock ej "blött"): Välj omläggningsmaterial som "suger rakt upp" eftersom risken för maceration av sårområdet är stort.Kraftigt vätskande sår: Byt bandage ofta, det vill säga det skall vara torrt förutom i såret. Undvik material med klister i kanterna eller att tejpa nära såret.Ortopedteknisk avlastning är en väsentlig del av behandlingen vid fotsår. Sårområdet ska avlastas från allt tryck, till exempel genom avlastande fotbäddar eller gips. Ortopedtekniker kan göra specialskor för att förhindra tryck.

    Kirurgisk behandling
    Kärlkirurgisk bedömning skall göras tidigt och vid alla fall av gangrän, långsamt läkande sår med eller utan smärta samt vid klassisk ischemisk vilovärk utan sår.

  • Infektioner

    Feber

    Vid akuta febersjukdomar kan även patienter med kost- och tablettbehandling tillfälligt behöva insulin. I regel minskar aptiten och därmed matintaget, men insulinbehovet ökar med ungefär 25% för varje grad över 38 grader p g a ökad förbränning och hormonell stress.

    Vid Metforminbehandling ska patienten informeras om att tillfälligt avbryta behandlingen.

    Gastroenterit

    Vid akut maginfektion ska insulindoserna aldrig upphöra trots kräkningar och diarré. Viktigt med täta blodsockermätningar som får styra insulindosen. Ketoner i blod bör kontrolleras. Som grundregel gäller oförändrad insulindos, men vid magsjuka med feber och kräkningar kan ibland insulinbehovet öka kraftigt. Vätska och näring behövs för att motverka ketoacidos. Vid ketoner i blod >1,5 mmol bör patienten kontakta vården. Ibland krävs inneliggande vård.

    Vid ev Metforminbehandling ska patienten informeras om att tillfälligt avbryta behandlingen. Undvik samtidig behandling med ACE-hämmare och/eller NSAID.

  • Sena komplikationer

    Kardiovaskulära

    Kärlkramp och hjärtinfarkt

    Risken att utveckla kärlskramp och hjärtinfarkt är kraftigt förhöjd vid typ 2-diabetes. Ofta drabbas flera kärl i hjärtat och samtidigt blodkärl till hjärtnan med ökad risk för stroke samt i benen med ökad risk för gangrän och amputation. Risken vid typ 1 börjar öka något efter 15 års diabetes och är kraftigt förhöjd vid samtidig tecken på andra komplikationer (mikroalbumunuri, neuropati och avancerad retinopati).

    Diagnostik och behandling
    Pga den ökade risken och att diabetiker ibland har andra symtom (t ex avsaknad av bröstsmärta pga neuropati) bör man vara mer vaksam och fundera över krälkramp som orsak till försämrad kondition, atypiska bröstsmärtor och vara mer friskostig med undersökning med EKG, arbetsprov och UCG.

    Blodsockerbehandling
    Farmakologisk och kirurgisk behandlingen skiljer sig inte från hur man behandlar andra patienter. Dock blir diabetiker oftare föremål för by-pas-kirurgi.
    Det råder förvirring rörande blodsockerkontrollen hos patienter med etablerad hjärt och kärlsjukdom. Tre stora studier talar för att man inte bör vara lika strikt med blodsockermålen.

    Huruvida man ska intensivbehandla blodsockret i samband med akut hjärtinfarkt är oklart. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

    Hjärtsvikt
    Hjärtsvikt är egentligen ingen diagnos. det är ett symtom på att hjärtat inte orkar pumpa blod i tillräckig omfattning vilket drabbar alla andra organ i kroppen.
    Hjärtsvikt kan bero på en mängd olika saker: Ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, klaffsjukdomar, kardiomyopatier, åldrade hjärtat, arrytmier, anemi, hypo och hyperthyreos, lungsjukdom med pulmonell hypertension mm. Diabetes typ 2 innebär en ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom (se ovan) och härav också ökad risk för hjärtsvikt.

    Stroke och TIA

    Riskfaktorerna för stroke är ungefär de samma som för hjärtinfarkt men blodtrycksbehandlingen är sannolikt av mycket stor betydelse.

    Diagnostik och behandling
    Skiljer sig inte från patienter utan diabetes. Dock är diabetes typ 2 en kraftig riskfaktor för emobolisering till hjärnan vid förmaksflimmer och ökar indikationen för AK-behandling vid förmaksflimmer.

    Blodsockerbehandling
    Patienter med TIA eller stroke beroende på ateroskleros kan troligtvi jämställas med patienter med etablerad ischemisk hjärtsjukdom (se ovan Kärlkramp coh hjärtinfarkt) och troligen ska blodsockermålen inte var lika strikta.

    Blodsockermålen vid akut stroke är oklara. Inofficiell konsensus i frågan är helt enkelt att det är viktigt att säkerställa nutritionen och behandla blodsockret till nivåer runt 6-12 och undvika insulinkänningar (P-glukos under 4).

    Nefropati

    Den diabetiska njursjukdomen indelas i fem stadier:

    Fas med hyperfunktionTyst fasMikroalbuminuriMakroalbuminuri/manifest njursjukdomUremisk fas

    För att upptäcka begynnande njurskada tidigt ska mikroalbumin årligen följas på diabetes patienter mellan 12–70 år.

    U-Alb/Krea-index (ett mått på utsöndring av albumin urin):

    Normalt: < 3,0 (mg/mmol)

    motsvarar utsöndring av albumin <30 mg/dygn (<30 mg/mmol) eller <20 µg/min).

    Mikroalbuminuri: ≥3-30 (mg/mmol). Första kliniska tecknet på njurskada.

    motsvarar utsöndring av albumin i urinen ≥30-300 mg/dygn (≥30-300 mg/mmol) eller ≥20-200 µg/min)

    Vid påvisad mikroalbuminuri - Sätt in behandling och följ upp med täta kontroller av blodtryck och blodsocker!

    Positivt screeningresultat bör upprepas under 6 månader minst tre gånger och 2 positiva resultat av tre = mikroalbuminuri.

    Makroalbuminuri: ≥ 30 (mg/mmol)

    motsvarar utsöndring av albumin >300 mg/dygn (>300 mg/mmol) eller >200 µg/min).

    Manifest njursjukdom

    makroalbuminuri eller/och GFR < 60 (GFR kan initialt vara normal)

    e-GFR - beräknad glomerulär filtrationshastighet.

    Gastrofares

    Gastropares är en ofta klinisk underdiagnosticerad, frekvent förekommande (uppemot 30% av typ1&2 diabetiker) diabeteskomplikation med störd esofagus motorik samt fördröjd ventrikeltömning.

    Klinik: tidig mättnadskänsla, illamående, kräkningar med ofta
    måltidsrester flera timmar postprandiellt samt uppblåsthet. Ibland kan
    patienterna som enda symptom uppvisa orimligt låga och svåra att häva
    postprandiella hypoglykemier "brittle diabetes".

    Diagnosen ställs oftast på anamnesen, gastroskopi
    som bör göras 12 timmar efter måltid för att utesluta annan allvarlig sjuklighet
    påvisar ofta rester av osmält föda. Ventrikelscintigrafi är "Golden standard".

    Behandling: Rätt kosthållning - gastropareskost individuellt anpassad med mjuk lätt sönderfallande mindre och frekventa måltider (allt som kan mosas med en gaffel är ok), optimerad sockerläge (dålig reglerad diabetes förlångsammar motiliteten ytterligare).

    Vid uttalad ventrikelretention med frekventa kvarstående symptom remiss till
    gastroenterolog, motilitetstimulerande medel mm.

    Artroparti

    Orsakerna till nedsatt ledrörlighet vid diabetes är flera. Risken att drabbas av bindvävsstramhet anges som 4-8 gånger större än hos befolkningen i övrigt. Anledningen anses vara förorsakat av det höga blodsockrets inverkan på bindvävens struktur samt av en nedsatt mikrocirkulation.

    Det normala fysiologiska åldrandet medför en långsam förstyvning av kroppens bindväv, då antalet tvärbindningar ökar och vatteninnehållet i bindväven reduceras. Senor och ligament blir då styvare och skörare. En liknande process sker vid diabetes, men då redan vid betydligt yngre ålder. En styvnad och förtjockad bindväv har större känslighet för överbelastning och sämre förmåga till läkning. Tillstånden är långvariga och ofta recidiverande.

    Axel

    Frusen axel eller skuldra är beteckningen för ett smärttillstånd där utveckling av kontraktur /stelhet av axelledens ledkapsel medför minskad rörlighet. Förekomst av stel axel vid diabetes varierar mellan 5-22% , vid röntgen finner man en ökad frekvens av förkalkningar i axelregionen.

    Symptomen är molvärk och inkonsekventa huggsmärtor vid lätta rörelser, kortvarig intensiv smärta som utlöses om axeln belastats i ytterlägen och störd nattsömn. Spontanläkning förekommer med återvunnen rörlighet och smärtfrihet.

    Sjukgymnast bör kontaktas vid axelbesvär hos diabetiker för råd och träningsprogram.

    Handen

    Minskad rörlighet av fingerleder (Limited joint mobility)
    På grund av stelhet i framför allt fingrarnas PIP-leder och vaxartad förtjockad hud kan patienten inte lägga handflator och fingrar platt emot varandra, sk "prayer´s sign" Något vanligare bland manliga typ 1 diabetiker, men är relaterat till diabetessjukdomens längd och patientens ålder. Är också vanligare bland rökareTriggerfinger- Stenoserande tendovaginit
    Drabbar vanligtvis lång- och ringfinger samt tummar och ger låsningsfenomen och lokal smärta, förekomst av senknuta är vanligt. Triggerfinger åtgärdas kirurgiskt.

    Dupuytrens kontraktur
    Denna kontrakturtyp engagerar handflatans böjsenor som förkortas och blir tjockare vilket påverkar möjligheten att sträcka ut handen. Även fingerlederna kan drabbas.Karpaltunnelsyndrom
    Detta tillstånd innebär kompression/inklämning av mediansusnerven i handledshöjd och ger domningskänsla, stickningar och smärtor i handen

    Ögon

    Alla diabetiker ska screenas, även de som kontrolleras på ögonklinik eller av privat ögonläkare för annan ögonsjukdom t.ex. glaukom. Detta för att finna tecken på diabetisk retinopati som kan behandlas och förebyggas med god glukoskontroll.

    Om andra ögonsbesvär finns hos diabetespatient ska vanlig remiss skrivas (detta är ej diabetesretinopatiscreening).

    Ögonbottenfoto

    Remiss finns i Cosmic och skickas till ögonmottagning av diabetessjuksköterska. På remissen står "diabetessreening". I remissen ska upgifter om diabetestyp, diabetesduration/debutår och typ av behandling skrivas samt HbA1c.

    Patienten kallas därefter för screening/ögonbottenfotografering av diabetesretinopati enligt följande:

    Typ 1.

    första foto 5 år efter diabetesdebutendärefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med jämna intervallergrundregeln att undersökning utförs vartannat år om retinopati ej föreligger men intervallen för undersökning hos personer med typ 1-diabetes tas inte upp i riktlinjerna

    vid retinopati och vid tecken på snabb progress och/eller ansamling av riskfaktorer skall undersökning utföras oftare

    Barn ingår i screening fr o m 10 års ålder om de kan medverka till ögonbottenfotografering.

    Typ 2.

    första foto vid diabetesdebuten (ingen åldersgräns)därefter kontroller med kallelse som sköts av ögonkliniken med cirka 3 års intervaller om retinopati ej föreligger eller oftare vid retinopativälinställda kostbehandlade diabetiker utan retinopati vid första screening avslutas därefter. Åter om diabetesmedicinering behöver sättas in och ny remiss ska då skickas.tablettbehandlade diabetespatienter som får insatt insulinbehandling eller GLP-1-analoger får i regel snabb förbättring av sin diabeteskontroll, men får i gengäld en försämring av retinopatin under de första 6 månaderna efter terapiändring. Försämringen är som regel övergående. I dessa fall kan extra kontroll med bedömning av retinopatigrad vara befogad och en ny remiss skickas innan ny terapiändring. Sådan kontroll kan behövas om senaste foton är äldre än 6 månader.

    Hos patienter som p g a hög ålder och blygsamma ögobottenförändringar bedöms ha låg sannolikhet för att utveckla behandlingskrävande diabetesretinopati avslutas den rutinmässiga screeningen.

    Gravida diabetiker (med tidigare känd diabetes)

    första foto då graviditet konstaterasdärefter kallas patienten med tätare intervall från ögonmottagning t o m 4-6 månader efter förlossningen

    Graviditetsdiabetes-nydebuterad

    första foto vid 26-28 graviditetsveckadärefter kallas patienten t o m 4-6 månader efter förlossningen

    Om grav retinopati konstateras kan laserbehandling vara aktuell inför insättande av insulin.

    Diabetiker med synnedsättning (≤ 0,3 på bästa ögat med korrektion)

    remitteras till Syncentralen av respektive ögonklinik för synhjälpmedel.

    Besked om resultat

    vid fotograferingen får patienten i regel besked direkt från sjuksköterska eller läkare och informeras också när nästa fotografering är aktuell.om besked inte kan ges direkt får patient brevbeskedefter ögonbottenfotografering skickas ett svar till patientens PAL/diabetessjuksköterska med info om utfalletkörkortsintyg skickas direkt till Transportstyrelsen (via webbcert).

    Körkortintyg hos diabetespatienter

    utfärdas av patientansvarig läkare.körkortintyg utfärdas av ögonspecialist vid proliferativ retinopati, genomgången laserbehandling, siginifikant makulaödem samt om ögonbottenfoto saknas.

    Vid ögonfotografering vidgas pupillerna och därför är patienten olämplig som bilförare de närmaste 3-4 timmarna efter fotograferingen. Patienten informeras om detta vid kallelse.

    Retinopati

    Diabetesretinopati (diabetisk retinopati H36). Stadieindelning av diabetesretinopati:

    Simplexretinopati (Bakgrundsretinopati) mild/lättmåtligalvarlig (f.d. PPDR)

    Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

    Synhotande diabetesretinopati omfattar också tillståndet:

    Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)

    Sexuell dysfunktion

    Nerv- och kärlskador är komplikationer till diabetes som kan dyka upp efter några år och de kan påverka den sexuella förmågan hos både män och kvinnor. Minskad lust och svårigheter med upphetsning och orgasm är ganska vanligt.

    Kvinnor

    Man har länge trott att det bara var män som drabbas av sexuella funktionsstörningar orsakade av diabetes. I studier på kvinnor med typ 1 diabetes upplevde så många som 40% sin sexuella förmåga begränsad relaterad till diabetessjukdomen. Till exempel är torrhet i slidan vanligare vid diabetes med smärta och obehag som följd. Nedsatt känsel påverkar förmågan att få orgasm. Ett förhöjt blodsocker gör också att svamp i underlivet trivs bättre. Vissa mediciner mot blodtryck och depression kan inverka.

    Förbättra blodglukoskontrollenÖversyn av medicinerCoping samtalHjälpmedel

    Män

    Impotens, som också kallas erektil dysfunktion, är oförmågan att upprätthålla en tillräckligt erektion för att kunna genomföra ett samlag. Orsaker till detta kan vara

    Nervskador beroende på dålig blodsockerkontroll under lång tidBlodcirkulationen, såsom vid hjärta- kärlsjukdom eller högt kolesterolVissa mediciner, blodtryckssänkande mediciner och mediciner mot depressionKänslomässiga eller psykiska faktorer, stressAnvändning av alkohol och drogerHypoglykemier

    Åtgärder:

    Förbättra blodglukoskontrollenÖversyn av medicinerPlanering av sexuell aktivitetCoping samtalHjälpmedelLäkemedel

    Överväg remiss till urolog/uroterapeut.

    Tandkomplikationer

    Tandkomplikationer är en ofta förbisedd följd av diabetes. Det är inte ovanligt att den drabbade inte själv förstått kopplingen till diabetes. Problemen yttrar sig som tandlossning och/eller tandköttsinflammation och är upp till tre gånger vanligare bland diabetiker än den övriga befolkningen. Graden av problem är direkt kopplat till den glykemiska kontrollen.

    Diabetiker kan ha rätt till visst ekonomiskt stöd för tandvård. Detta stöd betalas ut av Försäkringskassan, blankett finns på Försäkringskassans hemsida. För att få detta krävs läkarintyg.

    Vid besöket:

    Fråga efter tandstatus.Rekommendera regelbunden kontakt med tandhygienist/tandläkare.Vid svårare fall, överväg remiss till sjukhustandvården.Vid förfrågan, utfärda intyg till Försäkringskassan.

  • Akuta komplikationer

    Hyperglykemi

    I första hand ska man se hur patienten MÅR och fundera på VARFÖR blodsockret är högt. Patienten kan ha p-glukos över 25 mmol/L och må alldeles utmärkt om man t ex nyligen ätit godis, druckit söt dryck eller ätit snabba kolhydrater. Då behöver man ofta extra dryck och extra insulin men inte akut sjukvård.

    Det är alltså inte blodsockervärdet som avgör om en patient behöver akut sjukvård eller ej. Samtidigt kan en diabetiker vara akut dödligt sjuk i en ketoacidos, intorkning med njursvikt, laktatacidos eller ett hyperosmolärt syndrom, akut hjärtinfarkt, svår infektion eller annan livshotande sjukdom utan att blodsockret för den skull ligger högre än 15 mmol/l.

    Symtom vid p-glukos < 3 mmol/l. Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av de adrenerga symtomen som hjärtklappning, darrningar, svettningar mm och kan plötsligt bli medvetslösa.

    Symtom:

    • Svettningar, darrningar och hjärtklappning
    • Blekhet
    • Hunger
    • Oro och ängslan
    • Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
    • Förvirring, minnesstörningar
    • Irritabilitet, oro och aggression
    • Avvikande beteende
    • Svaghet
    • Synstörning
    • Fokala neurologiska bortfall
    • Kramper
    • Koma

    Om en diabetiker beter sig "egendomligt" är det alltid motiverat att ta ett blodsocker!

    Åtgärder för vaken patient

    Fyra druvsockertabletter (eller sockerbitar) eller juice (1.5 dl) eller mjölk (3 dl), eller annat sött som finns tillhands.Upprepa vid behov efter 10 min.Lägg till mer långverkande kolhydrater: 2 dl mjölk och en smörgås om man inte skall äta inom 30 minuter.

    Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter MER! Och att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av med risk för ny hypoglykemi om ingen mer långverkande kolhydrat tillförs.

    Åtgärder vid medvetandesänkt patient

    Om patienten inte är på sjukhus, ring 112.Ge aldrig en medvetandesänkt patient dryck (risk för aspiration).Helst bör man behandla en medvetandesänkt patient med intravenöst GLUKOS 30% (300 mg/ml) tills patienten vaknar (ca 30-80 ml).Om ej fri venväg: Överväg intramuskulärt GLUKAGON 1 mg (endosspruta).I väntan på ambulans kan man pröva krossad sockerbit under tungan. Man kan även pröva honung, sirap eller flytande glukos i tub (finns på apoteket).

    Om patienten är illamående, berusad, står på perorala preparat eller överdoserat insulin överväg behandling med infusion av GLUKOS 5-10%.

    Patient med hypoklykemi orsakad av perorala antidiabetika eller långverkande insuliner bör läggas in eller observeras på motsvarande sätt för kontroll av b-glukos då deras hypoklkemier kan vara långdragna. Glukosinfusion behöver ofta sättas.

    Ketosacidos

    Definition:

    diabetes (kan vara odiagnostiserad)metabolisk acidosökad mängd ketonkropparannan förklaring till acidos eller ketos saknas

    Kännetecken:

    törst och stora urinmängder aptitlöshet, illamående och kräkningar Kussmaul-andning trötthet och huvudvärk buksmärtor ofta pågående infektion måttligt förhöjt blodsocker ketoner i urin (> +++) metabolisk acidos koma och kramper

    Akuta prover

    Blodstatus, p-glukos, CRP (ofta lätt stegrat även utan infektion), natrium (ofta ngt lågt), kalium (ofta något högt), kreatinin, artärblodgas, ketoner i blod (mätare finns på akuten; > 3 mmol/L vid tydlig ketoacidos).

    Vårdnivå

    I regel vård på intensivvårdsavdelning; undantag kan göras för endast lätt påverkade patienter.

    Behandling

    Vätska intravenöst; första prioritet, sätts direkt på akutintaget.

    Patienten är oftast gravt intorkad och första dygnet krävs inte sällan 4-8 liter intravenös infusion; under första timmen oftast: NaCl 0.9%, 1 liter/timme, följ vätskebalansen noga!

    Därefter under två timmar (eller redan från början): Ringeracetat, 1 liter/timme samt senare under 8 timmar: Ringeracetat, 1 liter/4 timmar.

    Vid blodglukos <15mmol/l ta bort insulindroppet, ge glukos 5 % med 20 mmol K och 10 E snabbinsulin; vid Na>155 mmol/l gå även då över till obuffrade glukoslösningar (men ev med K-tillsats).

    Insulin: blodglukosfall på cirka 4 mmol/timme eftersträvas

    A. insulin, intravenös regim

    På intensivvårdsavdelning ges insulin vanligen iv med droppräknare; 100 E NovoRapid sättes i 1000 ml NaCl 0.9%; 150 ml/min=15E/tim under de första 2 timmarna, därefter 5-10 E/tim tills acidosen hävts.

    B. insulin, intramuskulär regim

    Intramuskulär lågdosregim med Humalog eller Novorapid på medicinavdelning ge 10 E intramuskulärt omedelbart efter diagnos och eventuellt 10 E intravenöst samtidigt, fortsätt med 6 - 8 E intramuskulärt/varannan timme tills p-glukos nått 15 mmol/l.

    Vid P-Glukos <15 mmol/l ges i regel glukos 50 mg/ml som intravenös infusion och insulindosen individualiseras, försök hålla P-Glukos inom ramen 15-20 mmol/l

    Acidoskorrektion

    Den gynnsamma effekten av Tribonatbehandling är omstridd. Vid initialt pH <7 kan Tribonat dock övervägas.

    Kalium

    Patienten har oftast svår kaliumbrist motsvarande 100 - 200 mmol eventuellt mer (bristen är främst intracellulärt).

    Vid S-Kaliumvärden <5 mmol/l ges initialt Kaliuminfusion 10 - 20 mmol/tim beroende på ketoacidosens svårighetsgrad. Vid oliguri-anuri finns stor risk för överbehandling, dvs patienten måste ha diures för att erhålla kaliumtillsats.

    Kontroller

    Följ P-Glukos en gång/tim S-Natrium och S-Kalium varannan timme tills P-Glukos <15 mmol/l. Följ standardbikarbonat och base excess tills pH normaliserats. Blodstatus och S-kreatinin tas akut och därefter enligt klinisk bedömning.

    Utred alltid orsaken till patientens ketoacidotiska coma. Diagnostisera eventuellt utlösande faktorer särskilt aktuell infektion och behandla den.

    KAD vid medvetslöshet eller anuri, men avlägsnas så snart kliniken tillåter; ökad infektionsrisk vid glukosuri.

    Övrigt

    Om patienten har insulinpump bör denna kopplas ur vid inkomsten och behandlingen ges enligt ovan.

    Lactoacidos

    Lactacidos är ett allvarligt tillstånd, läs mer under Behandling/akut.

Uppföljning

  • Utbildning

    Patientutbildning

    En högt prioriterad rekommendation i Nationella riktlinjer för diabetesvården är att erbjuda utbildning till personer med diabetes typ 2.

    Föreläsningar för medarbetare

    Årligen genomförs i Region Kalmar län föreläsningar s.k. Diabetesdag som vänder sig till personal inom landsting (både läkare och sjuksköterskor) och länets kommuner (kommunsjuksköterskor). Här hittar du även kontaktuppgifter till länets fotterapeuter.

    Kommunsjuksköterskor

    Föreläsningsmaterial som direkt vänder sig till sjuksköterskor inom kommunal verksamhet.

  • Patientinformation

    1177 Vårdguiden på webben

    För patientinformation hänvisar vi i första hand till 1177.se. På 1177.se finns artiklar om olika sjukdomar, besvär, undersökningar och behandlingar. Här hittar man också information om hälsa och förebyggande vård.

    Råd om fotvård

    Bra egenvård av fötterna syftar i första hand till att UNDVIKA ATT FÅ SÅR.
    Kontakta din hälsocentral om du har sår eller på väg att få sår.

    Att göra varje dag:

    • Titta i skorna efter småsten etc
    • Titta på fötterna
    • Tvätta fötterna
    • Torka väl mellan tårna
    • Smörj fötterna med mjukgörande kräm
    • Använd rena strumpor

    Att göra varje vecka:

    • Ta fotbad 5 minuter i ljummet vatten, använd mild tvål men inte elektrisk fotbadsutrustning
    • Klippa naglarna rakt men ej för kort
    • Fila försiktigt ner nagelhörn
    • Fila förhårdnader försiktigt med sandpappersfi
    • lKontrollera skorna och eventuella fotbäddar

    Allmänt:

    • Undvik att gå barfota, använd inneskor inomhus
    • Köp skor på eftermiddagen (då fötterna är som störst)
    • Använd inte spetsiga saxar, liktornsmedel eller liktornsplåster
    • En sko ska aldrig "gås in", den ska ha god passform från början
    • Vänd skorna innan de tas på så lösa föremål faller ur
    • Värm ej fötterna mot varma element eller elektrisk utrustning

    Använd bra strumpor och skor!

    Vid resa

    Att resa med diabetes är inget problem men det kräver lite extra planering, särskilt vid längre resor. Vid resa till ett exotiskt land är det klokt att läsa på om landet. Patienten bör skaffa sig allmän kunskap om landet, dess klimat, mattillgång, klass på hotell (kylskåp på rummet) och sjukvård.

    Packning

    Insulin, blodsockermätaren, ev glucagon och teststickor ska förvaras i handbagaget. Det bagage som checkas in på flyget eller förvaras i bussen eller bilens bagageutrymme kan bli utsatt för extrem värme eller kyla.

    Rekommendera patienten att ta med en extra omgång insulin och hjälpmedel (gärna en extra mätare) i en medresenärs väska. Detta ifall patientens egna packning skulle komma bort.

    Alla läkemedel ska transporteras i originalförpackning vilket gör det lättare för tullen att identifiera preparat och förskrivande läkare. Skicka med intyg om att patienten är i behov av insulin och injektionsutrustning att visa upp i säkerhetskontroll och tull.

    Röntgen av handbagage påverkar INTE insulinet.

    Förvaring av insulin

    Både insulin och blodsockerstickor är känsliga för värme och kyla och bör förvaras mellan 2 – 25 grader. Det finns speciella kylfodral att köpa för att skydda mot värme och kyla (hör med din diabetesmottagning) men det fungerar naturligtvis även med en ståltermos eller kylbag . På hotellet kan man oftast förvara insulinet i kylskåp eller i minibaren.

    Insulin tar skada av direkt soljus vilket kan ställa till besvär på stranden (inte minst om man har insulinpump).

    Vid stark kyla kan mätarens batterier bli långsamma.

    Flygresa

    Under själva resan behålls den tidzon som patienten lämnat. Byte sker enklast vid anländning. Om tidsförskjutningen är mer än 4 timmar kan man behöva justera enligt nedan:

    Flygning västerut blir dygnet längre och det kan vara lämpligt att fylla på med lite extra måltidsinsulin och en extra måltid och sedan ta basdosen som vanligt.

    Flygning österut blir dygnet kortare och basdosen kan behöva minskas något första injektionen i det nya landet. Om tidsomställningen är 6 timmar kan det vara lämpligt att minska med 6/24 (25%) om patienten tar basinsulin en gång per dygn. Vid basinsulin eller mixinsulin två gånger per dygn minskas första dosen i det nya landet med 6/12 (50%).

    Reseapotek

    • Druvsocker
    • Imodium/Dimor mot diarré
    • Resorb (vätskeersättning)
    • Febernedsättande
    • Extra batterier till blodsockermätaren eller extra mätare
    • Sårvårdsmaterial

    Magsjuka

    Magsjuka kan vara allvarligt om man har insulinbehandlad diabetes. Den kan leda till snabb uttorkning och ketoacidos.

    Informera patienten om äta väl tillagad mat (nyligen tillagad och genomstekt). Försiktighet med färdiglagad, uppvärmd mat, kalla buffeer och glass. Grönsaker och frukt skall sköljas väl i rent vatten och man bör i första hand äta frukt som kan skalas. Drick bara vatten på flaska och undvik is. Vid magsjuka är det viktigast att få i sig tillräcklig med vätska (sött och salt = Resorb), mäta blodsockret och inte sluta ta insulin.

  • Inför operation

    Anestesi

    Grundläggande riktlinjer (alla diabetespatienter):

    P-glukos bör vara < 15 mmol/L preoperativtP-glukos bör mätas varannan till var 4:e timme preoperativtP-glukos bör mätas minst varannan timme perioperativtdiabetespatienter bör opereras så tidigt som möjligt på dagen

    Alla insulin- och tablettbehandlade diabetiker som skall genomgå ingrepp i narkos:

    halverad dos långverkande insulin kvällen före operation, dock kan mixinsulin tas i vanlig dosperorala antidiabetika tages t.o.m. kvällen före operationpå operationsdagens morgon eller när patienten kommit till sänghallen (polikliniska patienter) sättes ett glukos-insulindropp enligt läkarordination

    Tablettbehandlade diabetiker som ska genomgå kortare ingrepp:

    perorala antidiabetika (tabletter) tages som vanligt på kvällen före operation

    De patienter som har insulinpump eller där ovanstående förfarande ej bedöms lämpligt bör behandlas efter kontakt med narkosläkare.

    Radiologi

    Vid planerad undersökning med jodhaltiga kontrastmedel gör uppehåll med Metformin två dygn före undersökningsdagen, kontrollera kreatinin 2 dygn efter undersökning och återinsätt Metformin när kreatininnivån återgått till urprungsvärdet. Vid kontrastförsärkt MR sätts metformin inte ut.

    Vid akut undersökning ge vätska ex Ringer, och följ upp med kreatinin.

    Laxering

    Om patienten har insulinbehandling rekommenderas halverad dos basinsulin kvällen innan laxeringsdagen. Reglera blodsockret med måltidsinsulin och sockrad saft. Rekommendera täta blodsockerkontroller.

    Vid ökad risk för hypoglykemier hos äldre ensamboende insulinbehandlade överväg inläggning för laxering.

    Per oral antidiabetika kan sättas ut inför laxering. Viktigt med riklig dryck för att undvika dehydrering.

  • Barndiabetes

    Tänk på täta återträffar

    Efter insjuknandet i typ 1 diabetes följs barnet upp med täta återbesök som glesas ut under det närmsta halvåret. Regelbundna kontroller sker sen med läkarbesök var 3:e månad enligt det nationella vårdprogrammet för barn och ungdomsdiabetes.

    En gång årligen sker en undersökning med status och kontroll av bla celiaki och thyroideaprover. Extra insatser såsom diabetesskola, läger m.m. sker dessemellan.

  • Hjälpmedel

    Upphandling

    Region Kalmar län genomför upphandlingar av hjälpmedel till diabetiker. Upphandlingarna omfattar alla typer av hjälpmedel som kanyler, lancetter, testremsor samt tillbehören till insulinpumpar. Beställningen görs av diabetessköterskan i Kund- och förskrivarportalen och levereras vanligen inom fem arbetsdagar från landstingets centralförråd hem till patientens folkbokföringsadress.

    Följande blodsockermätare finns upphandlade:

    Basmätare: Contour

    Silvermätare: ACCU-Check Guide

    Avanceard mätare med E-funktion: Wellion GallileoContour Next One

    Kassettmätare: ACCU-Check Mobile

    Glukosmätare med ketonfunktion: Wellion Leonardo

    Libre typ 1

    Förskrivningsriktlinjer avseende Flash GlukosMätare (FGM) Freestyle Libre

    FGM möjliggör enkel monitorering av blodsockret genom kontinuerlig mätning via sensor. Förutom direkt avläsning av blodsockret via handenheten ger systemet också indikation hur blodsockret förväntas förändras inom den närmaste tiden samt även retrospektiva data.

    Observera att det sedan 15/6 2017 endast är personer med diabetes typ 1 som kommer ifråga för FGM, detta enligt beslut i NT-rådet i SKR.

    Processgrupp Diabetes fastställer följande användningsområden och förskrivningsregler.

    Freestyle Libre kan införskaffas till vårdenhet för att användas intermittent i syfte att kartlägga diabetikers blodsocker dygnet runt under en begränsad period.Freestyle Libre för permanent bruk kan av vårdenhet förskrivas till personer med diabetes typ 1 enligt följande kriterier:

    Påtagligt svängande blodsockerläge verifierat med utförliga kapillära mätningar och/eller kontinuerlig glukosmätning (CGM).Allvarliga hypoglykemier (två eller fler senaste året).Till de som gör fler än 10 medicinskt motiverade kapillära blodsockerkontroller per dygn.Inför och under en graviditet.Freestyle Libre kan i enskilda fall även förskrivas till diabetiker som gör få eller inga kapillära egenkontroller och därför kan anses ha dålig följsamhet till behandling.

    Avsteg från dessa kategorier får göras efter individuell bedömning.

    Förskrivande vårdenhet står för kostnaden för handenhet och sensorer. Rutiner för uppföljning skall finnas för att säkerställa att produkten används enligt avsikt. Avsett mål med systemet skall ha uppnåtts inom sex månader. Vid utebliven användning eller icke uppnått mål äger förskrivande vårdenhet rätten att upphöra med sensorförskrivning.

    Libre typ 2

    Förskrivningsriktlinjer avseende Flash GlukosMätare (FGM) Freestyle Libre vid typ 2 diabetes

    FGM möjliggör enkel monitorering av blodsockret genom kontinuerlig mätning via sensor. Förutom direkt avläsning av blodsockret via handenheten ger systemet också indikation hur blodsockret förväntas förändras inom den närmaste tiden samt även retrospektiva data.

    Observera att denna ändring från den 5/2 2018. avser endast typ 2 diabetes enligt nedanstående rekommendationer från NT- rådet i Sveriges Kommuner och Landsting.

    Processgrupp Diabetes fastställer följande användningsområden och förskrivningsregler.

    FreeStyle Libre kan användas av patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett Hba1c över 70 mmol/mol för att uppnå individellt uppsatt HbA1c-målFreeStyle Libre kan användas av patienter med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och har återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna tills stabil glukoskontroll är uppnådd. Med återkommande allvarliga hypoglikemier avses 2 eller fler hypoglykemier som krävt hjälp av utomstående under de senaste sex månader.Att i övrigt avstå från användning av FreeStyle Libre vid typ 2-diabetesAnvändningen av FreeStyle Libre skall registreras och följas upp i Nationella Diabetesregistret. Ange förekomst av kontinuerlig glukosmätning samt välj typ av utrustning (Freestyle Libre flash) i Cosmic NDR mall.

    Avsett mål med FGM bör ha uppnåtts inom sex månader. Vid utebliven användning eller icke uppnått mål äger förskrivande vårdenhet rätten att upphöra med sensorförskrivning.

    Förskrivande vårdenhet står för kostnaden för handenhet och sensorer. Rutiner för uppföljning skall finnas för att säkerställa att produkten används enligt avsikt.

    Tidigare beslut av NT-rådet från den 15/6 2017 avseende FGM förskrivning för personer med diabetes typ 1 är oförändrade.

  • Intyg

    Sjukskrivning

    Vid nydebuterad diabetes kan sjukskrivning bli aktuell, för att underlätta och säkerställa patientens möjligheter till ökad kunskap och förståelse för sin sjukdom.

    Vid graviditet kan sjukskrivning bli aktuellt redan tidigt i förloppet. Detta kan ske vid insulininställning eller instabilt diabetesläge då det kan finnas risker för moder och/eller barn.

    Körkort

    Diabetespatient som insulinbehandlas måste ha kunskap om varningstecken på lågt blodsocker för att inneha körkort. Dessutom ska sjukdomen vara välinställd och behandlingen i övrigt fungera bra. Vid insulinbehandling är det framför allt risken att bli medvetslös på grund av för lågt blodsocker som innebär en trafikfara.

    Patient med typ 1-diabetes får i regel inte inneha körkort med behörigheterna C, CE, D, DE eller ha taxiförarlegitimation. Om en person insjuknar i typ 1-diabetes upphör hens möjlighet att inneha dessa behörigheter. Däremot är en välinställd person med diabetes typ 2 inte förhindrad att få dessa behörigheter samt taxiförarlegitimation även om man har insulinbehandling. För fortsatt innehav måste man med jämna mellanrum lämna in nytt läkarintyg. Av patienten krävs täta blodsockerkontroller.

    Medicinska krav för diabetiker finns angivna på Transportstyrelsens hemsida.

    I Cosmic finns möjlighet att skicka in ett digitalt läkarintyg via Webcert till Transportstyrelsen (SITHS-kort krävs). Man hittar intyget i Cosmic under: Ny blankett/ Intyg/Körkort/Läkarintyg diabetes.

    Synprövning

    Synundersökning krävs vid utfärdande av körkortsintyg. Undersökningen utförs av intygsskrivande läkare i primärvården (oftast för typ 2 diabetespatienter) eller på respektive diabetesmottagning (oftast för typ 1 diabetespatienter) där patienten följs upp.

    Patienten som bär glasögon eller linser skall ta kontakt med optiker innan läkarbesöket för att göra synundersökning och erhållaintyg om synprövning enligt mall på Transportstyrelens hemsida.

    Patienten som har känd ögonsjukdom relaterad till diabetes skall ta kontak med berörd ögonklinik för att få synundersökning utförd. Vid avancerad retinopati (proliferativ retinopati eller omfattande laserbehandlingar) eller signifikanta maculaödem skrivs synityget av ögonläkare vid respektive ögonklinik. Synrövningsintyg skickas därefter direkt till Transportstyrelsen.

    Om patienten inte varit på ögonbottenscreening enligt Socialstyrelsens riktlinjer inom tre år vid intygsskrivande skall patienten själv ta kontakt med respektive ögonmottagning för ögonbottenfotografering. Därefter får körkortsintyget/synprövningsintyget utfärdas enligt ovannämnda rutiner.

    Intyg vid utlandsresa

    Vid säkerhetskontrollen på flygplatser ska mediciner i flytande form, som exempelvis insulin, visas upp. Man bör även visa upp reseintyg, recept eller originalförpackningar.

  • Glukoskontroll

    Typ 2

    Den första tiden bör man försöka mäta glukosvärden före samt 1½ timme efter varje måltid samt när man går och lägger sig. Föreslå också att man gör extra mätningar i samband med motion och efter intag av olika maträtter och mellanmål.

    Berätta för patienten vad ett "normalt" P-glukos är. Under 6 mmol/l fastande och under 8 mmol/l dagtid. Berätta också att mätfelet vid mätning kan vara +/- 20%.

    Ställ ett individuellt mål tillsammans med patienten. Om man har höga blodsockervärden vid debut gäller det ofta att komma ner under 10 mmol/l de första veckorna med eller utan farmakologisk behandling. På sikt (3-6 månader) bör dock typ 2-diabetiker försöka komma ner på "normala" blodsockervärden.

    Kost- och tablettbehandling

    Riskerna för hypoglykemier är oftast mycket små om patienten förskrivs Metformin, Glitazon , DPP4 bör främst fastevärden kontrolleras 1-2 ggr per vecka tills blodsockermålen uppnåtts.

    Om patienten förskrivs en insulinfrisättare SU-lika preparat, bör förenklad dygnskurva 1-2 ggr per vecka tills blodsockermålen uppnåtts.

    Inriktningen är i första hand att ha kontroll så att blodsockret inte sakta drar iväg men också att ha tillgång till blodsockerkontroller under speciella omständigheter.

    När blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) en gång per månad samt ett 2-3 dygn inför planerade återbesök.

    Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av:

    Infektion (främst magsjuka)KortisonbehandlingNär man mår dåligt

    Tablett och NPH insulin

    Patienter med hög insulinresistens har ofta ganska jämna blodsockervärden med en tendens att stiga över natten och ha höga fastevärden på morgonen. Dessa patienter behandlas ofta med en kombination av Metformin och NPH-insulin till natten. Riskerna för känningar är ofta mycket små. De brukar framförallt inträda i samband med fysisk aktivitet och samtidigt litet födointag.

    Titrera upp med 2-4 E var tredje dag till fastevärden är acceptabla < 6-8 mmol/l
    Kontrollera därefter 1-2 förenklade dygnskurvor (före frukost, före middag och till natten) för att se om det föreligger ett insulinbehov även dagtid

    När blodsockret ligger på önskade nivåer föreslås kontroll av faste glukos någon gång per vecka samt en förenklad dygnskurva en gång per månad och 2-3 dygn inför planerade återbesök.

    Patienten bör också uppmanas kontrollera blodsocker i händelse av:

    Infektion (främst magsjuka)I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngningKortisonbehandlingNär man mår dåligtEventuellt inför bilkörning

    Mixinsulin

    Behandling med mixinsuliner fördelas i 2-3 doser/ dygn. Denna dosregim kan också passa en del äldre patienter med typ 1-diabetes.

    Utvärdera effekten av insulinregimen genom en dygnskurva som består av värden: före frukost, 1-2 timmar efter frukost, före lunch, före middag och till kvällen.
    När väl insulindosen ställts in är det lämpligt att kontrollera en förenklad dygnskurva (före frukost, före middag och till natten) varannan vecka eller en gång per månad beroende på hur svängigt blodsockret är.

    Man bör undvika att göra en extra ordinationer i form av extra måltidsinsulin vid behov. Anledningen är att extrainsulin vid behov kraftigt ökar risken för låga blodsockervärden och farliga hypoglykemier.

    Om man uppmäter ett blodsocker som är ovanligt högt och patienten mår bra kan det bero på att patienten ätit något ovanligt kolhydratrikt eller har infektion.
    Extra värden kan det finnas anledning att kontrollera vid:

    Infektion (främst magsjuka)I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngning Resor (speciellt över tidszoner)Kortisonbehandling När man mår dåligtInför längre bilkörning

    Måltidsinsulin

    Störst flexibilitet för patienten ges med möjlighet att anpassa doserna till sitt dagsprogram. Dock ger insulininjektioner subkutant en mycket trögare halveringstid än kroppens egen insulinfrisättning. I praktiken har det också visat sig att det är en stor fördel även för diabetiker med flerdosregim att sträva efter att äta regelbundet och oftast likvärdig mat på ungefär samma tider varje dag.

    Patienterna behöver ha teoretisk kunskap vad som påverkar blodsockret ex. måltidens storlek och sammansättning, motion, stress, infektioner, läkemedel, mens, dygnsrytm etc.

    Man bör testa före och 1½ timme efter måltider med olika sammansättning och storlek för att skaffa sig en känsla för hur olika maträtter kräver olika insulindoser. Värdet efter skall endast stiga marginellt.Om man behöver ta extra insulin för att få ner ett högt värde bör man fundera över hur mycket en E snabbinsulin sänker blodsockret på 3 timmar. (Hos en typ 1-diabetiker brukar det ofta vara 100/dygnsdosen)Genom att kontrollera på kvällen när man går och lägger sig och nästa morgon kan man komma underfund om man har rätt insulindos under natten.Genom att kontrollera före varje måltid under en normaldag kan man se om man successivt stiger eller sjunker under dagen för att kunna justera basinsulinet dagtid.

    När man väl har uppnått detta är det väldigt individuellt hur ofta man behöver kontrollera sitt blodsocker. Men skall man ha målsättningen att uppnå HbA1c 52 mmol krävs oftast kontroller 3-4 ggr per dygn.

    Tätare kontroller vid:

    Infektion (främst magsjuka)I samband med ovanligt kraftig fysisk ansträngningNär man tvingats ta extra insulin eller haft en känning.Resor (speciellt över tidszoner) KortisonbehandlingNär man mår dåligtEventuellt inför längre bilkörning

    En del patienter med extremt svängande blodsocker behöver kontrollera blodsockret inför varje insulindos och till natten.

    Kvalitetssäkring

    Kvalitetssäkra mottagningens blodsockerapparater för att uppnå kvalitetsmål utarbetade av EQUALIS för glukosmätningar.

    Samtliga blodglukosmätare upphandlade i Kalmar län uppfyller gällande kvalitetskrav och är testade av SKUP.

  • Återbesök

    Kontroller och uppföljning

    Hur ofta kontroll ska ske styrs utifrån individens behov av stöd och hjälp.

    Enligt rekommendation bör det finnas bevakningssystem i Cosmic för att säkerställa att patienten får lägst ett besök hos läkare respektive diabetessjuksköterska inom en tolvmånadersperiod. Periodvis krävs tätare kontakt tex vid insulininställning eller för att stödja patienten till en självstyrd målformulering - empowerment.

    Patienten kallas företrädelsevis brevledes eller per telefon. Beställning av prover i Cosmic görs inför läkarbesök, använd färdiga provtagningsmallar. Till diabetessjuksköterskans besök kontrolleras HbA1c, P-glukos,vikt, längd, midjemått och ev P-kreatinin/e-GFR.

    Enligt rutin bör patienten uppmanas att ha genomfört tre egenmätna dygnskurvor, och eventuellt fylla i formulär som används på kliniken/hälsocentralen. Patienten skall också medföra eventuell blodsockermätare.

    Diabetesvården bygger på tvärprofessionell samverkan i teamet. I teamet ingår alltid patientansvarig läkare och diabetessjuksköterska men även andra professioner bör ingå såsom dietist och fotterapeut. Andra professioner kan kopplas in vid behov:

    • ögonläkare
    • ortoped
    • kärlkirurg
    • gynekolog
    • infektionsläkare
    • psykolog/kurator
    • hälsokoordinator

    Läkare

    Diktera enligt Diabetes NDR mallen i Cosmic. Läkarsekreterarna markerar "klar för signering" till läkare. Labvärden överförs då automatisk till NDR vid signering.

    Uppmärksamma följande:

    • Allmänstatus
    • Hjärtstatus
    • Blodtryck sittande efter 5 min vila
    • Fotstatus
    • Analys och bedömning av laboratoriesvar (som ska vara tillgängliga i journalen vid läkarbesök)

    Mikroalbuminuri – krävs två positiva prov med någon veckas intervall för diagnos.

    Riskfot grad 2-4 - remiss till medicinsk fotvård enligt lokal rutin.

    Tobaksbruk - remiss till tobakavvänjning

    Ögonkomplikationer - Retinopati? - senaste ögonbotten bedömning

    Värdera patientens kardiovaskulär riskprofil utifrån status och laboratorieprofil. Optimera behandling för diabetes, blodtryck och lipider.

    Behandlingsmål - skapa/revidera behandlingsplan, fastställ och dokumentera HbA1c målvärde. Omvärdera diagnoser (ICD-10). Planera inför nästa besök.

    Diabetessköterska

    • Genomgång av behandlingsplan - aktuella problem. Analys av HbA1c och blodsockerdagbok/mätardata tex via Diasend
    • Hypoglykemier- även vid SU behandling
    • Följs ordinationer- notera avvikelser
    • Motion, rådgivning, FYSS Tobaksbruk – erbjud alla och hänvisa med remiss till tobaksterapeut på hälsocentral
    • Matvanor och alkohol- remiss till dietist, hälsokoordinatorStress och övriga problem relaterade till livssituationInspektera fötter - ankelindex, rådgivning om fotvård och skoval, stödstrumpor
    • Risk fot grad 2-4 – remiss medicinsk fotvård
    • Blodtryck sittande i vila, vid otillfredställande värde kontakt med patientansvarig läkare/blodtryckssjuksköterska för uppföljning och medicinjustering
    • Ögonbottenremiss vid behov.
    • Dosjustera insulin/tabletter enligt delegation eller kontakt med patientansvarig läkare.
    • Inspektera injektionsställe och teknik
    • Hjälpmedel
    • Informera om NDR registrering, som sker i Cosmic NDR-mallen
    • Förnyad planering i Cosmic till nästa besök läkare /sjuksköterska