Astma

Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna med varierande grad av obstruktivitet.

Ca 10% av alla vuxna i Sverige lider av astma, där hälften är i behov av regelbunden sjukvårdskontakt.

Diagnostik - barn

  • Astma hos barn under 6 år

    Obstruktiva besvär hos yngre barn är vanligt speciellt i samband med luftvägsinfektioner. Ungefär 20-30 % av barn upp till 2 år har någon gång haft väsande andning och pip i samband med förkylning. Efter 2 års ålder ställs diagnosen astma vid obstruktiva besvär oavsett om dessa föreligger vid luftvägsinfektion eller mellan infektioner samt både med och utan atopisk sjukdom i övrigt hos barnet.

    Obstruktiva besvär/astma kan hos de yngsta barnen yttra sig som:

    • pipande eller väsande andning
    • långvarig hosta > 6 veckor
    • nattlig hosta
    • hosta utan förkylning
    • ansträngningsutlösta besvär
    • nedsatt ork
    • takypné
    • recidiverande pneumonier

    Vid förekomst om något av ovanstående kan man misstänka astma.

  • Astma hos barn över 6 år

    Astma förekommer hos ca 1/10 skolbarn och orsakas i huvudsak av kronisk inflammation kopplad till eksem eller allergisk sensibilisering t ex mot pälsdjur, pollen eller kvalster.

    Strikt infektionsutlöst astma växer oftast bort senast vid 6-7 års ålder, vilket medför att om astma i samband med infektioner förekommer hos barn > 7 års ålder bör annan orsak till astma misstänkas. Även om astmabesvären förvärras i samband med luftvägsinfektioner behöver denna grupp barn med astma oftast kontinuerlig astmabehandling och dessutom regelbunden uppföljning med utvärdering. Astman kan även förvärras av bronkiell hyperreaktivitet, tobaksrök, luftföroreningar och ansträngning. Denna astmaform brukar ofta betecknas blandad astma.

    Vanliga syntom vid astma:

    • akut astmaanfall
    • andnöd
    • nedsatt ork
    • stopp i bröstet
    • långvariga förkylningar
    • hosta
    • natthosta
    • ansträngningsutlösta besvär
  • Klassifikation

    Barn < 2 år utan hereditet för atopisk sjukdom hos förälder eller syskon, liksom om eksem och/eller allergi inte förekommer hos barnet, får det ha 2 obstruktiva episoder utan att diagnosen infektionsutlöst astma ställs.

    Astmadiagnos:

    • 3:e obstruktiva episoden < 2 års ålder
    • Besvär mellan infektioner
    • Hereditet för atopisk sjukdom hos förälder eller syskon
    • Eksem och allergi hos barnet
    • 1:a obstruktiva epiosoden > 2 års ålder
  • Vårdnivå

    Barn < 1 år

    Bedömning av läkare på Barn- och ungdomsmottagning.

    Barn 1-5 år

    Primärvård

    Intermittent behandling med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist vid infektionsutlöst astma.

    Barn- och ungdomsmottagning

    Om behov av kontinuerlig behandling eller om barnet är svårt obstruktivt vid förkylning.

    Barn 6-17 år

    Primärvård

    Med enbart inhalationssteroid i dos ≤ 400 µg/dygn Budesonid eller dos ≤ 200 µg/dygn Flutikason.

    Med enbart leukotrienantagonist (montelukast) i monoterapi. Med inhalationssteroid i dos ≤ 400 µg/dygn Budesonid eller dos ≤ 200 µg/dygn Flutikason i kombination med långverkande β2-agonist eller leukotrienantagonist

    Barn- och ungdomsmottagning

    Första återbesök efter exacerbation som krävt inneliggande vård. Remiss för bedömning om behandlad astma med:

    • avvikande spirometri: FEV 1 < 80%; MEF 50 < 65%, 12% variabilitet FEV 1 / 25% variabilitet MEF 50
    • påverkad längdtillväxt
    • luftvägsallergi
    • kvarstående besvär trots adekvat behandling

    Vid osäkerhet oavsett ålder och symtom frikostig kontakt med barnläkare på barn- och ungdomsmottagning.

  • Utredning

    1. Anamnes (inkl. hereditet, tidigare sjukdomar och omgivningsfaktorer såsom miljö, rökning, pälsdjur m.m.)

    2. Status inkl. längd och vikt

    3. Allergiutredning pricktest/blodprov för IgE antikroppar mot allergena komponenter

    4. Springtest i korridor eller liknande för uppfattning om ansträngningsutlösta besvär

    5. Prova beta 2 stimulerare för att se om barnet svarar

    6. Prova inhalationssteroider under 2 månader med efterföljande utvärdering

    För äldre barn > 6 år används vid utredning även:

    7. Spirometri med reversibilitet

    8. NO om möjligt

    9. Ansträngningsprovokation

    10. PEF-mätning

  • Lungfunktionsmätning

    Lungfunktionsundersökning i form av spirometri kan oftast göras för barn och ungdomar from 5-7 års ålder. De används både för diagnostik samt för uppföljning och monitorering av astma.

    Spirometri med reversibiltetstest rekommenderas.

    Ansträngningsprovokation kan genomföras inomhus på löpband eller utomhus, båda under standariserade former. Utomhus under pollensäsong är att föredra om pollenprovokation önskas.

  • Allergiutredning

    Allergiutredning ingår vid astmautredning hos barn och ungdomar oavsett ålder.

    Allergiutredning luftvägar kan genomföras med pricktest eller blodprov för IgE antikroppar mot allergena komponenter. Dessa anses vara likvärdiga och det finns ingen lägsta ålder för någon av undersökningarna.

    Även negativt utredningsresultat utesluter inte klinisk allergi. Positivt utredningsresultat innebär en sensibilisering. Klinisk allergi först om patient med symtom.

Behandling - barn

  • Behandling

    Behandling och dosering skiljer sig utifrån vilken astmadiagnos, ålder samt läkemedelsform.

    Vid behandling av akut astma hos barn och ungdomar är den ledande behandlingen nationellt idag behandling med spray och spacer. Aldrig spray hos barn utan andningsbehållare!

    Optichamber Diamond rekommenderas som spacer i REK-listan, men det finns även andra.

    Handhavande Optichamber Diamond:

    • Observera att masken på andningsbehållaren sluter tätt
    • Luta behållaren som en nappflaska
    • Om det går mer än 30 sek från puff till inandning – puffa en ny dos i behållaren!
    • Titta så ventilen på behållaren rör sig i takt med inandningen
    • Större barn 3-4 års ålder kan ibland sluta munnen kring munstycket direkt och behöver inte masken men andningsbehållaren!

      Relaterad information:
    • Optichamber Diamond 
    • Medicininstruktioner

    Vid rengöring dela Optichamber i tre delar. Rengör med diskmedel och varmt vatten, max 65 grader-obs tål ej kokning eller sterilisering!

    Först i andra hand används nebulisering vid inhalationsbehandling.

  • Akut

    Luftrörsvidgande

    1. Andningsbehållare

    • Salbutamol/Airomir 0,1 mg/dos

    Barn < 2 år: 5 andetag per puff, 4 puffar (doser)

    Vid otillräcklig effekt upprepas detta med 15-20 minuters intervall 1-2 ggr ytterligare sedan inväntas läkarordination.

    Barn > 2 år: 2 andetag per puff, 6 puffar (doser)

    Vid otillräcklig effekt upprepas detta med 15-20 minuters intervall 1-2 ggr ytterligare sedan inväntas läkarordination.

    Barn > 6 år: 2 andetag per puff 6-12 puffar (doser)

    Vid otillräcklig effekt upprepas detta med 15-20 minuters intervall 1-2 ggr ytterligare sedan inväntas läkarordination.

    2. Nebulisering via Aiolos:

    Drivtryck 2,5 bar.

    • Salbutamol/Ventoline lösning för nebulisator 5 mg/ml

    30 kg : 2,5 mg (0,5 ml Ventoline spädes med 1,5 ml NaCl 9 mg/ml = 1,25 mg/ml)

    > 30 kg: 5 mg (1 ml Ventoline spädes med 1 ml NaCl 9 mg/ml = 2,5 mg/ml)

    Behållaren fylls med 2 ml.

    Utvärdera efter 1 min inhalationstid. Kan upprepas till vätskan är slut.

    Kan upprepas efter 20-30 min första timmen, sedan glesare.

    Alternativ nebulisatorbehandling

    • Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml via Aiolos kan provas till alla åldrar, men

    fungerar bäst till mindre barn < 2 års ålder för slemhinneavsvällande effekt.

    2 år: 1 mg (1 ml Adrenalin 1 mg/ml spädes med 1 ml NaCl 9 mg/ml)

    > 2 år: 2 mg (2 ml Adrenalin 1 mg/ml)

    Behållaren fylls med 2 ml.

    Utvärdera efter 1 min inhalationstid. Kan upprepas till vätskan är slut.

    Kan upprepas efter 20-30 min första timmen, sedan glesare.

    Ipratropiumbromid/Atrovent lösning för nebulisator 0,25 mg/ml

    < 12 år: 1 ml

    > 12 år: 2 ml

    Ges v.b. var 6:e timma

    Kan prövas som tilläggsbehandling till Ventoline.

    Kan upprepas efter 20-30 min första timmen, sedan glesare.

    Inflammationsdämpande

    • Per dos:

    Tablett Betapred 0,5 mg

    10 kg 6 tabl

    > 10 kg 8 tabl

    Obs! Klinisk effekt först efter 2 - 4 timmar.

    • Injektion:

    Injektionsvätska Betapred 4 mg/ml i.v. eller i.m.

    < 12 år: 1 ml

    > 12 år: 2 ml

    Tilläggsbehandling vid behov

    • Magnesium

    Magnesiumsulfat 246 mg/ml (Addex-Magnesium1 mmol/ml)

    40 mg/kg (max 2 g)

    Späd i 100 ml NaCl och ge som i.v. infusion under ca 20 min.

    Kan upprepas 3-4 ggr med 4-6 timmars mellanrum.

    • Teofyllin

    Injektionsvätska Teofyllamin 23 mg/ml långsamt i.v. var 8:e timme.

    Dosreduktion till hälften om teofyllinpreparat givits de senaste 4 timmarna och inget om det

    givits de senaste 2 timmarna.

    1 år: 3 mg/kg var 8:e timme

    > 1 år: 6 mg/kg var 8:e timme

    • Terbutalin (Bricanyl)

    (svag evidens)

    Infusionslösning Terbutalin 0,5 mg/ml

    1 ml Terbutalin 0,5 mg/ml späds med 24 ml glukos 50 mg/ml, vilket ger en koncentration på

    20 mikrogram/ml.

    4-6 mikrogram/kg/timme som kontinuerlig infusion.

  • Underhållsbehandling

    Underhållsbehandling utifrån ålder. Glöm inte eventuell allergielimination som en väsentlig åtgärd vid all astmabehandling.

    Underhållsbehandling hos barn < 6 år bör delas upp i:

    • Behandling i samband med enbart infektionsutlösta besvär
    • Kontinuerlig underhållsbehandling

    Principen vid behandling bygger på nationella rekommendationer enl. Läkemedelsverkets behandlingstrappa 2015. Se Relaterad information.

    Infektionsutlöst astma hos förskolebarn

    Behandling i samband med enbart infektionsutlösta besvär:

    Schema har gjorts utifrån användande av Flutide Evohaler 50 mikrogram/dos tillsammans med inhalationsspray Airomir 0,1 mg/dos och fungerar oftast väldigt väl. Endast i undantagsfall behöver Flutide Evohaler 125 mikrogram/dos användas i denna åldersgrupp.

    All behandling sker via andningsbehållare.

    Grundordination vid behandling av infektionsutlöst astma:

    1. Inhalationsspray Airomir 0,1 mg 1 inhalation 10-15 min innan Flutide så länge förkylningen varar (ca 7-10 dagar) Därutöver inhalationsspray Airomir 0,1 mg 1-2 inhalationer vid behov mot andningsbesvär högst 8 ggr dagligen. Inhalationerna kan ges tätt vid behov.
    2. Inhalationsspray Flutide Evohaler 50 μg 3 inhalationer 3 ggr dagligen i 3 dagar därefter;
    • Inhalationsspray Flutide Evohaler 50 μg 2 inhalationer 2 ggr dagligen så länge förkylningen varar, oftast ca 4-7 dagar till utöver de första 3 dagarna och slutligen;
    • Inhalationsspray Flutide Evohaler 50 μg 1 inhalation 2 ggr dagligen i 7 dagar


    Kontinuerlig underhållsbehandling

    Kontinuerlig underhållsbehandling är till viss del åldersberoende. Vid all förskrivning utanför FASS bör SIC skrivas!

    • 0 till < 6 månader

    Finns inga registrerade preparat för denna åldersgrupp. Nebuliserad budesonid har dock under många år använts som inhalationssteroid i denna åldersgrupp. Dos som för 6 månader gamla barn. Ange SIC på receptet.

    • Från 6 månader

    Singulair dosgranulat, 4 mg, dos enligt FASS. Nebuliserad budesonid, dos enligt FASS. Flutide Evohaler ej registrerat för barn under 1 år, men önskas inhalationssteroid via andningsbehållare kan styrkan 50 mikrogram/dos användas, (1)2 doser x 2. Ange SIC på receptet.

    • Från 1 år

    Singulair dosgranulat 4 mg, dos enligt FASS. Flutide Evohaler 50 mikrogram/dos via andningsbehållare, dos enligt FASS. Nebuliserad budesonid, dos enligt FASS.

    • Från 4 år

    Singulair dosgranulat 4 mg, dos enligt FASS. Flutide Evohaler 50 mikrogram/dos via andningsbehållare, dos enligt FASS. Nebuliserad budesonid, dos enligt FASS. Seretide Evohaler Mite, dos enligt FASS.

    • Barn >6 år

    Underhållsbehandling utifrån nationella rekommendationer enligt Läkemedelsverkets behandlingstrappa. Läkemedelsverket ger också specifika rekommendationer kring dygnsdoser av inhalationssteroider till barn.

Uppföljning - barn

  • Återbesök

    Uppföljning och återbesök hos barn och ungdomar behöver ske med olika frekvens utifrån sjukdomens allvarlighetsgrad och därmed behov av behandling samt patientens ålder. Interprofessionell samverkan eftersträvas och återbesök kan därmed ske till lämplig yrkeskategori eller vid behov kombinationer av yrkeskategorier. Astma hos barn och ungdomar är en föränderlig sjukdom.

    Vid alla återbesök ingår:

    • Anamnes om passiv rökning/egen rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet, frånvaro från förskola och skola
    • Bedömning av symtom utifrån validerat frågeformulär t ex ACT (from 12 år) resp C-ACT (4-11 år)
    • Uppföljning av skriftlig behandlingsplan
    • Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt
    • Spirometri (from 5-7 år)

    Astma med exacerbation: inom 6 veckor

    Okontrollerad astma med underhållsbehandling: minst 2 ggr/år

    Kontrollerad astma med underhållsbehandling: 1-2 ggr/år

    Kontrollerad astma utan underhållsbehandling: vid behov.

Utredning - vuxna

  • När misstänks astma?

    Checklista

    • Anfall eller episoder av andnöd eller pipande/väsande andningsljud (sk wheezing)
    • Nattlig hosta, pip i bröstet eller andfåddhet
    • Långdragen hosta
    • Hosta eller pip och väs från luftvägarna vid fysisk ansträngning
    • Nedre luftvägssymtom kopplade till exponering för luftvägsinfektion, allergen, ansträngning, kall luft, luftvägs­irritanter eller särskild yrkesexponering
  • Differentialdiagnoser

    Diagnoser som kan förekomma tillsammas med eller kan förväxlas med Astma:

    • KOL - 15% av KOL patienterna har även astma
    • Hjärtsvikt
    • Lungemboli
    • EILO - laryngeal stridor (Exercis Inducerad Laryngeal Obstruktion)
    • Kronisk hosta utan obstruktivitet (rökning mm)
    • Sensorisk hyperreaktivitet med åtföljande funktionsrubbning i luftvägarna
    • Nedre luftvägsinfektioner
    • Tumör
    • Gastroesofagal reflux
  • Klassifikationer

    Allergisk astma – debuterar ofta i barndomen med
    samtidig allergisk sjukdom som atopiskt eksem och/eller födoämnesöverkänslighet och allergisk rinit. Ofta förekommer eosinofil inflammation vid undersökning av blod eller inducerat sputum. Allergisk astma svarar ofta bra på behandling med inhalationssteroider.

    Icke-allergisk astma – drabbar oftast vuxna med sämre behandlingssvar på inhalationssteroider.

    Sent debuterande astma – drabbar oftare vuxna och speciellt kvinnor utan samtidig allergi. Dessa patienter behöver oftast högre doser av inhalationssteroider och det kan vara svårt att få behandlingseffekt.

    Astma med permanent luftvägsobstruktion - en del av de patienter som haft astma under lång tid utvecklar en permanent luftvägsobstruktion, vilken anses bero på vävnadsomvandling (remodelling) i luftvägarna.

    Astma vid överkänslighet för NSAID – ofta svår astma med samtidig näspolypos och blodeosinofili.

    Idrottsastma – relaterat till uthållighetsidrotter, till exempel skidåkare, simmare, maratonlöpare.

    Yrkesastma – relaterad till riskfaktorer och exponering i yrkeslivet.

  • Vårdnivå

    Astma hos vuxna sköts i första hand inom primärvården.

    Majoriteten av astmapatienterna, särskilt de vuxna, utreds
    och behandlas i primärvården.

    Remittera eller diskutera med specialistmottagning vid:

    • oklar diagnos
    • dåligt behandlingssvar
    • yrkesastma
    • astma med svår allergi
    • svåra akuta astmaanfall handläggs i slutenvården

    För diagnostik och uppföljning görs lungfunktionstest.

    • Dynamisk spirometri med reversibilitet
    • PEF-mätningar
    • Steroidtest
  • Allergiutredning

    Allergiutredning bör genomföras vid misstanke genom i första hand anamnes och om misstanke finns om utlösande allergen går man vidare.

    Allergidiagnostik kan ge svar på om patienten bör undvika exponering för specifika allergener eller blir aktuell för riktad allergenspecifik immunterapi eller anti IgE-behandling.

    Inom primärvården används oftast blodprov där man mäter IgE antikroppar mot allergena komponenter, medan inom den specialiserade öppenvården/slutenvården finns möjlighet till pricktestning.

Behandling - vuxna

  • Akut

    Öppenvård

    LÄTTA-MÅTTLIGA BESVÄR:

    Talar hela meningar, inte orolig, använder inte accessoriska andningsmuskler.

    • Ge beta-2-stimulerare i inhalation. 4-10 puffar i spacer eller 5 mg i nebulisator var 20:e minut. Pulverinhalator kan också användas.
    • Övervakning av patienten. Saturation. PEF.

    Om sämre:

    • Fortsatt inhalation beta-2-stim. Lägg till ipratropium. Syrgas vb. Cortison po. Till sjukhus.

    Om oförändrat efter 1 tim:

    Fortsätt beta-2-stim var 20:e min ytterligare 1 tim.

    Om bättre:

    • Hem med höjd dos/nyinsatt inhalationssteroid. Fortsätt beta-2-stim.
    • Cortison po i 5-7 dagar. Uppföljning

    SVÅRA-LIVSHOTANDE BESVÄR:

    Talar enstaka ord eller inte alls, framåtlutad, trött, förvirrad, ev tysta andningsljud.

    • Ge beta-2-stim enligt ovan, ev tillägg ipratropium.
    • Syrgas.
    • Cortison po eller inj.
    • Övervakning.
    • Till sjukhus

    Specialistvård

    • Inhalationer med höga doser SABA, ibland i kombination med ipratropium
    • Glukokortikoider ges alltid vid akut astmaanfall. Vid lindrig attack ges ökad dos ICS.
    • Vid måttlig eller svårare attack ges steroider oralt eller intravenöst.
    • Teofyllin givet intravenöst kan prövas i undantagsfall.
    • Syrgas ges vid behov för att nå SaO2 ≥90%
    • Om riskfaktorer för astmadöd föreligger bör inläggning övervägas även om patienten förbättras på behandling
    • Alla akutbehandlade patienter ska få en tid för uppföljning med läkarbesök och patientutbildning inom kort.
    • Peroral steroidbehandling ges under fem till tio dagar
  • Underhållsbehandling

    Astma är en komplex sjukdom där svårighetsgraden fluktuerar över tid, aktivitetsnivå och ev. samsjuklighet varierar vilket gör att man inte alltid kan följa schemat, utan behandlingen måste individanpassas samt följas med ACT och förankring på astmamottagning (övervägande i primärvård).

    Steg 1

    • Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) att använda vid behov.
    • För enskilda aktuella preparat se Rekommenderade läkemedel LKL


    Steg 2

    • Vid astmasymtom > 2 ggr/vecka – inhalationskortikosteroider (ICS)
    • I regel krävs endast låg dos, ibland krävs en medelhög dos, t.ex. vid ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion
    • Vid säsongsastma kan behandling endast under pollensäsongen prövas


    Steg 3

    • Tilläggsbehandling; i första hand långverkande beta-2-stimulerare (LABA), alternativt kan leukotrienantagonist (LTRA) ges som tillägg

    Steg 4

    • Ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel, LABA och/eller LTRA. Tillägg av tiotropium kan övervägas

    Steg 5

    Remiss till specialistklinik för ställningstagande till anti-IgE, temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA), eller orala kortikosteroider (OCS)

    Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas:

    − Korrekt diagnos?
    − Korrekt inhalationsteknik?
    − Följsamhet till given ordination?

    Graviditet-amning

    Astma under graviditet och amning bör som oftast inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida.

    • Nyinsättning av leukotrienantagonist (LTRA) under graviditet bör om möjligt undvikas
    • Risken för att fostret kommer till skada av svår eller kroniskt underbehandlad astma anses överstiga eventuella risker av astmaläkemedlen
  • Allergisk rinit vid astma

    Behandling av samtidig rinit hos personer med astma minskar risken för astmaförsämring:

    • Antihistaminer - vid lindrig kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit
    • Nasala glukokortikoider -vid mer långvariga och allvarligare symtom
    • Antihistaminer + nasala glukokortikoider - vid otillfredsställande behandlingseffekt


    Vid terapisvikt:

    1.Systemiska glukokortikoider (OCS) - kortvarig behandling

    2.Specifik immunoterapi (hyposensibilisering)

    3.leukotrienantagonist (LTRA) har effekt på astma och samtidig allergisk rinit.

    Allergisk rinit hos gravida

    Nyinsättning av leukotrienantagonist (LTRA) under graviditet bör om möjligt undvikas:

    Intranasalt kortison rekommenderas.
    Antihistaminerna cetirizin, desloratadin samt loratadin kan användas.

Uppföljning - vuxna

  • Återbesök

    Uppföljning och återbesök hos vuxna behöver ske med olika frekvens utifrån sjukdomens allvarlighetsgrad. Interprofessionell samverkan eftersträvas och återbesök kan därmed ske till lämplig yrkeskategori eller vid behov kombinationer av yrkeskategorier. Patienter som vårdats inneliggande och förefaller återställda kan följas upp hos ordinarje distriktsläkare

    • Astma med exacerbation: Återbesök inom 6 veckor med bedömning av: symtom AstmaControllTest(ACT), fysisk aktivitet, rökstatus,inhalationsteknik, skriftlig behandlingsplan, sjukfrånvaro, längd ,vikt
    • Astma okontrollerad med underhållsbehandling: Besök minst 2 ggr/år med bedömning av: symtom, ACT, fysisk aktivitet, rökstatus,inhalationsteknik, skriftlig behandlingsplan, sjukfrånvaro, längd ,vikt, spirometri med reversibilitetstest 1 gång/år
    • Astma kontrollerad med underhållsbeh, Besök 1 gång/år åtg se ovan, spirometri minst vart 3:e år
    • Astma utan underhållsbeh (kontrollerad), vid behov, innehåll se ovan, spirometri minst vart 3:e år

    Ref: Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, 2015, Tillstånds och åtgärdslista Socialstyrelsen

    ACT: Lägsta svar ger 1 poäng. Bästa svar ger 5 poäng.
    Maximalt bästa värde 25 poäng.
    Vid < 19 poäng betraktas astman som dåligt kontrollerad och patienten bör erhålla intensifierad behandling och kontroll.