Länsgemensam ledning i samverkan

Ann-Katrin Wilhelmsson
Tf. samordnare Länsgemensam ledning
Region Kalmar län
0490-864 57

Bild som beskriver organisationen

Regionalt styrdokument 2019-2020

Årshjul 2020

Uppdrag och beslutsnivåer

Protokoll Presidiekonferens

Bildspel Presidiekonferens

Bildspel Läget i Kalmar län

1. Protokoll LGL 191115

2. Nära vård. Bilaga 1

3. Samverkan journalföring. Bilaga 2

4. Missbruk, beroende och psykisk hälsa. Bilaga 3

5. Årshjul. Bilaga 4

6. Barn och unga. Bilaga 5

1. Protokoll Presidiekonferens 191018

2. Introduktion Länsgemensam lednig i samverkan

3. Barn och unga

4. Missbruk och beroende, Psyksik hälsa

5. Äldre

6. Brukarmedverkan

7. Ungdomsmottagningarna

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan Region Kalmar län och kommunerna i Kalmar län.

De praktiska anvisningarna syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. De praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller.

Reviderade Praktiska anvisningar 2020:

Praktiska anvisningar- Distansmöte 

Vid distansmöte mellan huvudmän ska regionens mötestjänst användas. Distansmöte ska vara förstahandsval när kommun och region planerar tillsammans med den enskilde. Det är regionen som skapar länk och skickar anslutningsuppgifter till kommun och andra aktörer.

Praktiska anvisningar - distansmöten

Lathund till externa parter

Egenvård är inte hälso-och sjukvård.

Med egenvård avses en hälso-och sjukvårdsåtgärd som legitimerad personal bedömt att en patient själv kan utföra eller kan utföras med hjälp av någon annan.

 Patientens och närståendes delaktighet är en förutsättning.

Korttidsvistelse utanför det egna hemmet för barn och ungdomar med funktionsnedsättning upp till 21 år, syftar till att ge den enskilde möjlighet till rekreation och miljöombyte eller för att ge anhöriga tillfälle till avlösning.

Korttidsvistelse för barn och ungdomar enligt LSS ska likställas med HVB- hem där landstinget har hälso- och sjukvårdsansvaret.

Patienten kan få sin rehabilitering, habilitering samt hjälpmedel parallellt på olika vårdnivåer/ansvarsområden. Exempelvis kan patienten erhålla rehabilitering både på regionens distrikts-rehabilitering och inom kommunens rehabilitering i hemmet.

Nationell patientöversikt (NPÖ) är ett webbaserat verktyg för sammanhållen journalföring som gör det möjligt att dela och ta del av patientinformation mellan huvudmän genom direktåtkomst.

Viktig medicinsk information ska finnas tillgänglig oavsett om patienten besöker en region, en kommun eller en privat vårdgivare. Det betyder att behörig personal kan läsa viktiga delar av andra anslutna vårdgivares information, under förutsättning att patienten ger sitt samtycke.

Från den 1 april 2020 faxas inte AVK-brevet längre utan sjuksköterskan i kommunen hämtar AVK-brevet genom uthopp i Cosmic

Rutin för AVK-brev

Den praktiska anvisningen beskriver hur ett samordningsärende startas när den enskilde vårdas inom slutenvården och är i behov av stöd och samordning.

Den praktiska anvisningen är uppdelad i två delar:

• In- och utskrivningsprocessen i slutenvården
• Dokumentation i Cosmic LINK

Praktiska anvisningar-Samordning av den enskildes insatser

Miniversion- Process utskrivning från slutenvård och SIP

Registreringsanvisningar SIP (region)

Praktiska anvisningar-Analys och ekonomi samordning av den enskildes insatser

Handlingsplan - Analys

Aktuell situation fylls i av kommunens personal inför besök i öppen eller slutenvård.

Dessa praktiska anvisningar syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan vårdgivarna inom hemsjukvården i Kalmar län så att gråzoner minimeras och att patienten sätts i fokus.

Hemsjukvården ska präglas av respekt och tillit. Samarbete över organisationsgränser är av avgörande betydelse, liksom multiprofessionellt teamarbete och lärande av varandra.

En Samordnad Individuell Plan (SIP) ska göras när den enskilde har behov av samordning av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården

Detta gäller vuxna som barn som har behov av insatser från både kommun och landsting. En SIP kan göras oavsett om den enskilde är inskriven i slutenvården eller är hemma.

Överenskommelse Samordnad individuell plan

Praktiska anvisningar SIP

Skapa samordningsärende och kalla till SIP i Cosmic

Dokumentera SIP i Cosmic

Nu finns två SIP-broschyrer som kan lämnas ut före SIP-mötet.

Barn och Unga       Bildspel med tal Barn och unga

Vuxna

Den samordnande individuella planen dokumenteras i Cosmic LINK när regionens medarbetare deltar.

Registreringsanvisningar i Cosmic

När någon av länets kommuner kallar till SIP med, eller utan, Region Kalmar läns medverkan, används nedanstånde blanketter. 

Samtycke

Kallelse

Mall

Om medarbetare från Region Kalmar län deltar ska dokumentationen alltid ske i Cosmic Link. Se praktiska anvisningar Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun. 

Strategi- och handlingsplanen för mest sköra äldre 2019-2020 tas fram av den samordnade äldregruppen under Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård.

Följande delmål lyft fram:

• Sammanhållen vård och omsorg
• God vård vid livets slut
• Preventivt arbetssätt
• God vård vid demenssjukdom
• God läkemedelsbehandling för äldre

De mest sköra äldre har stort behov av individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg.

Det ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Sköra äldre har en problembild med livslånga, kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar där behov finns av insatser från flera vårdgivare samtidigt under lång tid.

Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet.

Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes vård och omsorg mellan slutenvård, öppenvård och kommun

Beslutstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den äldres hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske.

Syftet är att bedömningen blir strukturerad, patienten får vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras.

Målet är att den döende

• är lindrad från smärta och andra besvärande symtom
• är ordinerad läkemedel vid behov
• får god omvårdnad utifrån behov
• vårdas där han/hon vill dö
• behöver inte dö ensam
• vet att närstående är informerade och får stöd

Socialstyrelsen- Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede

Kvalitetsregistret Svenska palliativregistret

Regionalt cancercentrum sydost

Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering är viktiga så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt.

Äldre med stor risk att försämras i närtid måste systematiskt identifieras och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete.

Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan hittar vi genom:

• Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal i primärvården.
• Vid riskbedömning och utskrivningsplanering på sjukhus. Dokumenteras i journaltabell Riskbedömning som kommunens hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till.
• Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunen som innebär en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring.
• Kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och BPSD (register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom).

För åtgärder se Vårdriktlinjer.se/Äldre Preventivt arbetssätt

För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigare hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd.

Länk till Vårdriktlinjer Demens och demensprogram

Läkemedelsbehandling hos äldre har ökat under de senaste 20 åren.

Många äldre vårdas inom slutenvården på grund av läkemedelsrelaterade problem.

Vissa till­stånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl. a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående.

Länk till Vårdriktlinjer Läkemedel samt Demens.

Nyhetsbrev från Samordnade äldregruppen med bildspel. I bildspelet finns  utdata samt kan användas som stöd på exempelvis APT.

2020

Nyhetsbrev och bildspel januari 2020

2019

Nyhetsbrev och bildspel oktober 2019

Nyhetsbrev och bildspel maj 2019

2018

Nyhetsbrev  och bildspel oktober 2018

Kristin Irebring

kristin.irebring@regionkalmar.se

Äldresamordnare
Regionstab Samordning Hälso- och sjukvård
Region Kalmar län
0480-841 27

Många barn och ungdomar upplever idag psykisk ohälsa och mycket tyder på att den ökar. Att drabbas av psykisk ohälsa som barn eller ungdom kan ge allvarliga konsekvenser, exempelvis alkohol- och drogmissbruk, självskadebeteende eller självmordsförsök. För att kunna förbättra den psykiska hälsan hos barn och unga behöver olika verksamheter samordna sina insatser i större grad.

Inom ramen för Barn och unga bedrivs samordning och gemensamt utvecklingsarbete mellan sociala barn- och ungdomsvården, elevhälsan och angränsande hälso- och sjukvård kring barn och ungas hälsa. Utvecklingsarbetet styrs genom områden som prioriterats av Länsgemensam ledning och har koppling till Strategi för hälsa. Barnrättsperspektivet ska genomsyra mål, aktiviteter och annat arbete som är kopplat till området. Arbetet drivs framåt av två utvecklingsledare tillsammans med en samordnande grupp. I den samordnande gruppen finns representanter från både de kommunala verksamheterna och från hälso- och sjukvården.

Ytterligare samverkansområden och projekt är:

• Tidiga samordnade insatser
• Föräldraskapsstöd
• Ungdomsmottagningar
• Aktivt barnrättsarbete
• Öka barns delaktighet

Samordnande gruppen barn och unga har en handlingsplan för 2019-2020 som beskriver inriktningen på utvecklingsarbetet och listar mål, aktiviteter och indikatorer.

Emmy Ahlstedt
Utvecklingsledare barn och unga
Regionstab Samordning hälso- och sjukvård
Region Kalmar län
0480-899 79
emmy.ahlstedt@regionkalmar.se

Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har gjort en överenskommelse med syfte att stimulera utvecklingsarbete och skapa förutsättningar för lokala och regionala analyser av de utmaningar som respektive län står inför och att identifiera behov och utvecklingsmål lokalt och regionalt samt att förbättra ungas psykiska hälsa.

Ansvariga för att driva det arbetet framåt är samordningsgruppen Psykisk hälsa med representanter från länets kommuner och Region Kalmar län tillsammans med utvecklingsledaren. I länet finns även ett nätverk av kontaktpersoner från varje kommun som också är den lokala kontakten till SKL.

Arbetet leds av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län bestående av kommunernas social- och omsorgschefer samt landstingets förvaltningschefer.

I länet finns också en överenskommelse om samverkan mellan Region Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med psykisk funktionsnedsättning.

Handlingsplan 2019-2020

Maria Minnich Karlsson
Utvecklingsledare psykisk hälsa och missbruk
Region Kalmar län
0480-832 33, 070-318 91 48
maria.minich.karlsson@regionkalmar.se

Kommunerna och Region Kalmar län arbetar gemensamt med att utveckla missbruks- och beroendevården. Arbetet samordnas av Region Kalmar län. Ansvariga för att driva det regionala arbetet framåt är den samordnande gruppen missbruk och beroende med representanter från kommunerna och Region Kalmar län tillsammans med utvecklingsledaren.

Ledningsgrupp för arbetet är Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län bestående av kommunernas social- och omsorgschefer samt Region Kalmar läns förvaltningschefer.

Region Kalmar län och kommunerna i Kalmar län har en överenskommelse om samverkan kring personer med riskbruk, missbruk och beroende.

Regional ANDT-strategi 2017-2021

Handlingsplan 2019-2020

Maria Minich Karlsson
Utvecklingsledare psykisk hälsa och missbruk
Region Kalmar län
0480-832 33, 070-318 91 48
maria.minich.karlsson@regionkalmar.se

Invånarnas upplevelser är en viktig kunskapskälla i utvecklingsarbetet. Brukare, patienter och närståendes erfarenhetsbaserade kunskaper bidrar tillsammans med forskning, professionens kunskap och beprövade erfarenhet, till god kvalitet och service i vård och omsorg.

Att lyssna in brukare, patienter och närståendes perspektiv, uttryckt av dem själva, är mer effektivt än att utgå från deras behov tolkade av andra. Brukare, patienter och närstående ska därför medverka i utvecklingsaktiviteter och i ledningssammanhang. Deras medverkan bidrar till ett ömsesidigt lärande, bättre underlag för beslut och stärkt ställning för brukare, patienter och närstående i vård och omsorg.

Brukare, patienter och närstående medverkar systematiskt i Länsgemensam lednings prioriterade utvecklingsområden. Samverkansområdesgruppen för brukare/patient/närstående (Utvecklingsrådet) är sammansatt av personer som har erfarenhetsbaserad kunskap inom de aktuella fokusområdena. Gruppen har representation i Länsgemensam ledning. I de samordnande grupperna finns brukare/patient/närstående med som fullvärdig medlem. Även i arbetsgrupper som kopplar till de samordnande grupperna finns brukare/patient/närstående med.

Utvecklingsledare från Region Kalmar län och från Kommunförbundet stödjer arbetet och driver utvecklingen av brukarmedverkan framåt.

En länsgemensam modell med struktur och systematik för brukare-, patient- och närståendes medverkan i Kalmar län har tagits fram i samarbete med länets kommuner.

Förfrågan om medverkan: Spara ner formuläret Förfrågan om medverkan, fyll i och maila till Anna Olheden, Region Kalmar läns samordnare patient- och närståendemedverkan

Patienter- och närstående som medverkar ska erbjudas ersättning. Läs om ersättningen här. Denna blankett ska fyllas i för utbetalning av ersättning.  Personer som medverkar omfattas av Region Kalmar läns kollektiva olycksfallsförsäkring.

Anna Olheden
Utvecklingsledare brukarmedverkan
Region Kalmar län
0480-841 47

Marianne Westring Nordh
Utvecklingsledare brukarmedverkan
Kommunförbundet i Kalmar län
0480-45 67 25

Målet med arbetet med brukarmedverkan är att allas kompetenser tas till vara och att allas perspektiv belyses i arbetet inom Länsgemensam lednings utvecklingsområden. I handlingsplanen beskrivs vilka aktiviteter som planeras för att genomföra detta.

2020

Nyhetsbrev 200519

Nyhetsbrev 200330

Nyhetsbrev 200225

2019

Nyhetsbrev 191220

Informationsöverföringsgruppens övergripande uppdrag är att säkerställa och utveckla informationsöverföringen mellan huvudmännen med den enskildes bästa i fokus. När utvecklingsarbeten eller andra insatser behöver göras, ansvarar gruppen för att skapa tillfälliga arbetsgrupper vid behov.

Informationsöverföringsgruppen består av utvecklingsledarna inom Länsgemensam ledning, representant från IT Cosmic, vårdkoordinator i primärvårdsförvaltningen tillsammans med samordnaren fär Länsgemensam ledning i Region Kalmar län samt verksamhetsledaren hälsa och social välfärd kommunförbundet Kalmar län.

Kopplat till Informationsöverföringsgruppen kan det finnas arbetsgrupper som i olika konstellationer arbetar med utvecklingsfrågor:

Arbetsgrupp Cosmic Link 

Kontakt: lansgemensamledning@regionkalmar.se

Gemensam målbild habilitering och rehabilitering 2020-2022

Länsgruppen innebär ett gemensamt samarbete avseende arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik inom kommunernas och regionens habiliterings- och rehabiliteringsverksamheter. Upptagningsområdet är Kalmar län och dess ca 240 000 invånare. I verksamheterna ingår ca 300 arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster.

Tillsammans med patienten vill vi uppnå Region Kalmar läns och kommunernas gemensamma vision för arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik.
Visionen som ska forma verksamheten och som ska vara vägledande för all arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik i Kalmar län är:

"Rätt insats vid rätt tillfälle för den enskilde"

Kontakt: lansgemensamledning@regionkalmar.se