Lex Maria-anmälan efter strokefall
Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria kring agerandet kring en patient med strokesymtom.
Fallet gäller en patient i 70-årsåldern som sökte medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus efter en episod med sluddrigt tal och hängande mungipa. Misstanke om stroke avfärdades och patienten skickades utan planerad uppföljning hem.
Några dagar senare sökte sig patienten med vänstersidig svaghet till medicinakuten igen och utredningen visade på ett flertal små hjärninfarkter. Ultraljud av halskärl visade tecken på en större förträngning i patientens halspulsåder som orsak till patientens stroke men kontakt med kärlkirurgin togs först efter patientens hemgång.
Den fortsatta utredningen visade höggradiga förträngningar i patientens båda halspulsådrar. Patienten opererades framgångsrikt men är tills dagens datum fortfarande inte helt återställd.
Handläggningen på medicinkliniken har åtminstone bidragit till patientens stroke och vid två tillfällen utsatt patienten för stora risker för en allvarlig stroke.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.