Lex Maria 2020-03-20

Lex Maria-anmälan efter missad blodpropp

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria då behandlingen av en blodpropp fördröjts.

Fallet gäller en snart 80-årig man som undersöktes för misstanke om blodpropp i ena benet. Undersökningen visade inga tecken på propp, men när en ny undersökning gjordes två veckor senare upptäcktes proppen.

Vid en eftergranskning av bildmaterialet upptäcktes att fel ben sannolikt undersökts vid första tillfället.

Händelsen fick till följd att behandlingen fördröjdes och patienten utsattes för risk för komplikationer.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 25 juni 2020 Lämna synpunkter på innehållet