Lex Maria 2019-11-07

Lex Maria-anmälan efter missad blodpropp

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en indikation på blodpropp missats.

Fallet gäller en 72-årig kvinna som vände sig till hälsocentralen på grund av bensvullnad och andfåddhet.

Vid undersökningen var patienten opåverkad och det bedömdes inte finnas någon allvarlig orsak, men ett prov togs ändå för att utesluta blodpropp. Provsvar som anlände påföljande dag var tydligt avvikande. Trots det följde inte någon utredning förrän två veckor senare när en annan läkare uppmärksammade avvikelsen och återkopplade det till läkaren. Patienten fick remiss till akut utredning som visade både blodpropp i benet och i lungan.

Patienten har fått behandling och har inte fått några men av händelsen, men risk har funnits för allvarliga komplikationer.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 7 november 2019 Lämna synpunkter på innehållet