Lex Maria 2019-03-13

Lex Maria-anmälan efter försenad cancerupptäckt

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad upptäckt av prostatacancer.

Fallet gäller en 67-årig man som vände sig till hälsocentralen med önskemål om PSA-prov för screening av prostatacancer. Provtagningen var strax över normalgränsen. Läkaren bedömde efter en undersökning att det inte fanns cancermisstanke och rekommenderade ett nytt PSA-prov efter 6 månader. Provet hade då stigit och var tydligt över beslutsgräns för fortsatt utredning. Trots det vidtogs ingen åtgärd utöver att planera ett nytt prov längre fram.

Ingen information lämnades till patienten om provsvaret. Patienten tog då själv initiativ till en utökad provtagning genom en privat mottagning vilket visade ökad risk för cancer. Han remitterades därifrån för fortsatt utredning på sjukhus där det påvisades prostatacancer utan tecken till spridning.

Fördröjning att agera på avvikande provsvar har inneburit risk för att tumören kunde ha spridits och ett mer svårbehandlat tillstånd.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 13 mars 2019 Lämna synpunkter på innehållet