Lex Maria-anmälan efter försenad cancerdiagnos
Chefläkare Charlotte Joborn inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad cancerdiagnos.
Fallet gäller en 58-årig kvinna som sökte hälsocentral för hemorrojder och blod i avföringen. Läkaren skickade remiss till kirurgkliniken utan att göra rektoskopi - inre undersökning av tarmen - och kirurgkliniken accepterade remissen utan att ha kontrollerat att rektoskopi gjorts.
Patienten fick läkarbesök på kirurgkliniken först efter två månader, då kunde en cancertumör i ändtarmen konstateras. Handläggningen medförde försenad diagnos av cancer i ändtarmen, vilket medför sämre tumörstadium och begränsad möjlighet till behandling samt risk för komplikationer.
Vid utredning av blod i avföringen ska sjukvården följa standardiserat vårdförlopp (SVF), vilket ger en snabbare handläggning för patienten. Händelsen har resulterat i ändrade rutiner både på hälsocentralen och på kirurgkliniken.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.