Lex Maria 2020-05-13

Lex Maria-anmälan efter fördröjd blindtarmsoperation

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd diagnos och operation av en blindtarmsinflammation.

Fallet gäller en 28-årig man som insjuknade med smärta i övre delen av buken och sökte till en hälsocentral. Vid undersökningen bedömdes att det rörde sig om magkatarr. Råd gavs att kontakta kirurg vid försämring.

När buksmärtorna tilltog och flyttades sig åt höger i övre delen under eftermiddagen och kvällen kontaktade patienten sjukvårdsrådgivningen vid två tillfällen. Patienten frågade om det kunde röra sig om blindtarmen vilken man inte misstänkte och råd gavs att fortsatt avvakta om smärtan inte blev ohanterlig och ta ny kontakt med hälsocentralen igen dagen efter.

Vid kontakten med hälsocentralen dagen därpå var buksmärtan på höger sida och inflammationsvärden hade stigit. Han remitterades till sjukhus och opererades senare under kvällen. Vid operationen sågs blindtarmsinflammation med ett par mindre bristningar. Sjukdomsförloppet var klassiskt för blindtarmsinflammation med smärtvandring över en-två dygn.

Vid telefonkontakten med sjukvårdsrådgivningen på kvällen dagen innan borde hänvisning gjorts till snar undersökning på sjukhus enligt det råd som lämnats tidigare under dagen. Under väntetiden hann bristning inträffa. Efter operation har patienten tillfrisknat men det fanns risk för allvarligt förlopp genom bukhinneinflammation.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 13 maj 2020 Lämna synpunkter på innehållet