Lex Maria-anmälan efter feldosering
Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en feldosering av läkemedel.
Fallet gäller en patient i 50-årsåldern, som efter en stroke med omfattande komplikationer vårdades på medicinkliniken vid Oskarshamns sjukhus. På grund av en felordination och feladministration behandlades hen med en tio gånger högre dos av ett läkemedel mot muskelspänningar. Överdoseringen bedömdes som allvarlig förgiftning med risk för andningsuppehåll och hjärtstopp och krävde vård och behandling på en högre vårdnivå.
Felordinationen har utsatt patienten för stor risk för en allvarlig vårdskada, onödigt lidande, en förlängd sjukhusvistelse och påverkat patientens rehabilitering i oklar utsträckning och omfattning.
Om Lex Maria
Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.
En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.
Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.