Lex Maria 2021-04-13

Lex Maria-anmälan då cancermisstanke inte utreddes

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en misstänkt tumörbildning i lungorna inte följts upp.

Fallet gäller en patient i 50-årsåldern med långvarig KOL-sjukdom som vid ett flertal tillfällen sökte för återkommande andningsbesvär till medicinkliniken vid Oskarshamns sjukhus.

Redan vid det första tillfället visade lungröntgen på misstänkt tumörbildning men förändringarna beaktades och utreddes inte. Även vid kommande sjukhusvistelser röntgades lungorna men fyndet följdes inte upp.                               

När förändringarna slutligen undersöktes med skiktröntgen visade sig en tumör i båda lungorna samt metastaser till levern. Förändringarna skulle troligtvis redan vid första undersökningen inte ha varit möjliga att operera men i ett lindrande syfte varit behandlingsbara. Patienten avled några månader senare.

Skulle förändringarna redan vid första kontakten ha föranlett en närmare utredning skulle en stödjande behandling kunna ha påbörjats betydligt tidigare.

Om Lex Maria

Region Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av vårt patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i sjukvården och tandvården underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Region Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.

Uppdaterad 13 april 2021 Lämna synpunkter på innehållet